Детская ладошка в обручальном кольце

|
«Я с умилением смотрю, как маленький-маленький ребенок на аппарате искусственной вентиляции легких кушает через зонд, и при этом мама держит его у себя на груди, разговаривает с ним. И не только мама, у нас еще стараются, чтобы и папы сидели с детьми. Это так называемый “метод кенгуру”». В Международный день недоношенных детей о секретах их выхаживания «Правмиру» рассказывает врач-неонатолог Анна Дегтярева.
Анна Дегтярева

Анна Дегтярева

Дегтярева Анна Владимировна, врач высшей категории, доктор медицинских наук, профессор кафедры неонатологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, руководитель научно-консультативного педиатрического отделения ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Очень маленький новорожденный

– Трудно представить, насколько крошечный глубоко недоношенный ребенок. Я видела фото малыша, у него ладошка входит в обручальное кольцо мамы.

– На днях я смотрела ребеночка, который родился с весом 580 граммов. Этот человек еще пока маленький, ему всего три скорректированных месяца, но он уже выписан домой.

– Примерно на 26-й неделе родился?

– Он родился на 25-й. Представляете, что такое 580 граммов? Буханка хлеба больше весит.

– А какой самый маленький малыш в вашей практике?

– У нас есть малыш, который при родах весил 460 граммов. Но исход у него неплохой, сейчас ему уже 5 лет, у него нет серьезных неврологических отклонений, он неплохо говорит, читает стихи. В целом ребенок адаптирован к жизни, готовится к школе, хотя и имеет целый ряд особенностей поведения, в связи с чем активно занимается с логопедом и психологом.

– То есть он видит, он без ДЦП?

– А почему вы думаете, что эти дети все должны быть с ДЦП? Только 12% из наших детей имеют ДЦП. Может быть, у самых маловесных – это 15 %.

– А что у них со зрением?

– Дело в том, что ретинопатия (болезни глаз), ДЦП, бронхолегочная дисплазия (хроническое заболевание легких, проблемы с дыханием), – все это во многом зависит от первичной реанимации, т.е. от того, как и в каких условиях сразу после рождения она проводится. Новые возможности интенсивной терапии, если они реализуются в нужном объеме, значительно улучшили исходы недоношенных детей.

Я могу ориентироваться на работу нашего Центра. Здесь очень качественная неонатология. Например, если у ребенка развивается ретинопатия, в тяжелых случаях проводится операция – лазерная коагуляция сетчатки. Такие операции у нас в Центре проводятся максимум трем детям в год. А в других учреждениях это может быть до 20-ти детей в год.

Это же подтверждает статистика: в нашем Центре частота ретинопатии (болезни глаз) составляет 13-14 %, а средний показатель по Москве около 35 %. Та же тенденция прослеживается относительно ДЦП, и нет сомнений, что это напрямую зависит от того, насколько хорошо и правильно проводится реанимация новорожденных. В случае проблем с глазами достаточно дать чуть-чуть больше кислорода, провести чуть более агрессивную искусственную вентиляцию, и ретинопатия будет более осложненная. Любое неудачное действие, перепады давления, кровоизлияние могут привести к тяжелым последствиям.

«У нас рожала мама после трансплантации сердца»

– В вашем отделении наблюдаются дети, рожденные женщинами после перенесенного онкологического заболевания. Чем они отличаются от других детей?

– Прежде всего, хотелось бы отметить, что это обычные дети. Все особенности их развития, как правило, не зависят от анамнеза онкологического заболевания матери, а связаны с другими причинами. Например, если они родились преждевременно, то, естественно, у них будут проблемы, характерные для недоношенных детей. Конечно, эти дети составляют группу риска по развитию онкологических заболеваний в дальнейшем. Поэтому необходима повышенная настороженность и плановые обследования.

Совсем другая ситуация, когда женщина болеет онкологическим заболеванием во время беременности и получает химиотерапию и зачастую очень массивную терапию. Это, безусловно, влияет на развитие плода. В этом случае можно ожидать преждевременное рождение, нарушение периода ранней адаптации новорожденного и высокую вероятность инфекционных и других осложнений.

В нашем Центре наблюдается и рожает немало женщин после онкологии, в основном они приезжают из регионов. Так как чаще всего дети у них рождаются здоровыми или с минимальными отклонениями, то мамы с детьми возвращаются к себе домой, наблюдаются по месту жительства, и мы не так часто их видим.

Фото: karlblessing.com

Фото: karlblessing.com

– А какие проблемы могут быть у детей, чьи матери пережили трансплантацию органов?

Шесть лет назад, на момент начала моей работы в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова, уже было около ста женщин после трансплантации органов, которые благополучно родили детей. В основном это женщины с пересаженной почкой, реже – с пересаженной печенью. Во время беременности у таких женщин есть определенные особенности, обусловленные приемом иммуносупрессивных препаратов.

У нас рожала совершенно уникальная мама, которой несколько лет назад была сделана трансплантация сердца, и потом было проведено еще несколько шунтирующих кардиологических операций. Она очень сильно рисковала, ее состояние было действительно на грани жизни и смерти: рожала она фактически на искусственном сердце при участии врачей Центра трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова. Врачи в большей степени волновались за маму, никто не знал, какой исход будет у родов. Ребенок родился чуть раньше срока, на 34-35 неделе, практически здоровый, без каких-либо значимых отклонений. С мамой тоже все хорошо.

«Выхаживание недоношенных детей – приоритет медицины»

– А что скажете про детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела?

– Это отдельная тема, которая заслуживает особого внимания. Ребенок, родившийся с очень низкой и особенно экстремально низкой массой тела, к моменту выписки из стационара не является абсолютно здоровым. У глубоко недоношенных детей может отмечаться широкий спектр как функциональных, так и патологических состояний, требующих длительного лечения и реабилитации на амбулаторном этапе.

Эти дети нуждаются в особом питании и дополнительной дотации витаминов и микроэлементов, что абсолютно необходимо для их роста и развития. Динамика веса и роста в течение первых месяцев жизни определяет не только дальнейшие физические показатели, но непосредственно влияет на психомоторное развитие, когнитивную функцию и состояние здоровья ребенка в целом.

Выхаживание недоношенных детей – одно из приоритетных направлений современной медицины. И в рамках улучшения помощи этим детям по всей России были открыты многочисленные перинатальные центры, президент их лично курировал. Перинатальные центры очень хорошо оборудованы, в них работают специалисты высокой квалификации, там часто проводятся специальные обучающие семинары, тренинги, конференции для врачей-неонатологов и среднего медицинского персонала.

Но амбулаторное звено остается недостаточно подготовленным. Недоношенные дети в течение как минимум первых двух-трех лет жизни нуждаются в специализированном наблюдении, которого практически нигде нет. В поликлиниках, особенно в удаленных от крупных городов местах, очень мало специалистов, которые ориентированы на проблемы и особенности развития таких детей. Именно это является очень большой проблемой.

Приведу самый простой пример: у глубоко недоношенного ребенка в возрасте трех-девяти месяцев жизни бывает физиологическое транзиторное расширение ликворных пространств головного мозга, определяемое при ультразвуковом исследовании. Это есть у большинства недоношенных детей, и для них это вариант нормы, их не надо лечить. А для доношенного ребенка порой это является проблемой, которая требует лечения. Доктор-невролог обязан знать такие нюансы.

Или есть такое понятие «скорректированный возраст», когда мы оцениваем ребенка, учитывая его рождение раньше срока. Например, дата его рождения – первое января, и в апреле ему будет четыре месяца, но он родился на два месяца раньше, и его скорректированный возраст всего два месяца. Нельзя оценивать физическое, психическое и моторное развитие такого ребенка на четыре месяца, у него все показатели будут плохими. Мне кажется, это очень важный аспект, которому пока не уделяется должного внимания.

В рекомендации Американской академии педиатрии написано, что обязательным условием выписки недоношенного ребенка из стационара является наличие специализированного учреждения и координатора, который будет находиться на связи с родителями ребенка 24 часа в сутки. Понимаете, насколько серьезно они подходят к этому вопросу? А у нас? Хорошо, если хотя бы специализированное учреждение есть. А поликлиники, к сожалению, за редким исключением, не готовы к тяжело больным детям.

Facebook / Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова

Facebook / Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова

Идеальное решение вопроса – это перинатальный центр. До прихода в центр им. В.И. Кулакова я работала в подобном подразделении, организованном на базе многопрофильной детской городской больницы. Могу сказать, что между этими учреждениями очень большая разница, которая заключается, прежде всего, в наличии преемственности между стационарным и амбулаторным этапом.

Все наши специалисты в центре им. В.И. Кулакова – невролог, офтальмолог, эндокринолог и так далее – являются консультантами и стационара, и амбулатории. То есть доктор наблюдает ребенка с первого дня его рождения на всех этапах пребывания в стационаре – в реанимации, в патологии новорожденных, в хирургии – там, где ребенок находится. И он же продолжает наблюдать этого ребенка после выписки. Это совсем другое ощущение пациента.

Недоношенные дети нуждаются в специализированном и, как правило, дорогостоящем обследовании и большом объеме реабилитационных мероприятий. Это разнообразные лабораторные, ультразвуковые исследования, консультации специалистов, тщательный подбор питания, массаж, физиотерапия, лечебная гимнастика. Это очень затратно для семьи как по времени, так и материально. Но если всего этого не делать, то количество инвалидов в этой группе детей возрастет во много раз.

Конечно, было бы хорошо, если бы какая-то общественная организация могла оказывать помощь таким семьям. У нас есть опыт работы с фондом «Жизнь как чудо», который очень активно поддерживает других, не менее проблемных пациентов – детей с билиарной атрезией и другими заболеваниями печени. Этот фонд фактически стопроцентно оплачивает все обследования этих детей, никому не было отказано в помощи.

Facebook / Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова

Facebook / Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова

Родители не хотели больше рисковать

– Вспомогательными репродуктивными технологиями, т.е. ВРТ или ЭКО, пользуются не очень молодые родители, которые уже отчаялись зачать ребенка естественным путем?

– Абсолютно прямой зависимости нет. Конечно, возрастных родителей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий больше. Но сейчас наблюдается тенденция к тому, что и молодые женщины не могут забеременеть естественным путем по разным причинам.

– В чем особенность таких детей?

В течение двух лет мы анализировали состояние здоровья детей, которые родились в результате ЭКО, и мы не можем утверждать, что фактор ЭКО является определяющим в развитии патологий. Малыши, рожденные с применением ВРТ, ЭКО, не отличаются от детей, зачатых естественным путем. Их проблемы во многом связаны с состоянием здоровья родителей, которые из-за неблагополучия своего здоровья были вынуждены прибегнуть к ВРТ.

У нас наблюдаются семьи, в которых рождались дети с тяжелыми наследственными заболеваниями. Они делали ЭКО, чтобы избежать повторного рождения больного ребенка. Им надо было исключить вероятность рождения ребенка с конкретным генетическим заболеванием. Есть наследственные болезни, которые реализуются с вероятностью 75%, если муж и жена являются носителями ответственных за их развитие генов.

В одной такой семье подряд родилось трое больных детей с неутешительным прогнозом. Родители не хотели больше рисковать и обратились в наш Центр за помощью. И в результате с помощью ВРТ, ЭКО в этой семье появился абсолютно здоровый мальчик. Счастливые родители на этом не остановились и спустя некоторое время повторили попытку: была еще одна такая же беременность, только в этот раз родилась двойня. В итоге в семье трое абсолютно здоровых детей.

И другая ситуация, когда ЭКО делает женщина, которая из-за массы проблем со здоровьем не может забеременеть, у нее может родиться больной ребенок. И связь тут не с ЭКО, а с неблагополучным здоровьем матери.

– Вы советуете родителям с плохой генетикой идти на ЭКО?

– Я считаю, что каждая семья должна сама принимать такие решения. Врачи могут что-то советовать, рекомендовать, но в итоге будущие родители решают сами. У нас недавно была семья с очень больным ребенком, у которого тяжелое наследственное заболевание. Когда у них случилась вторая беременность, они узнали, что и этот ребенок будет с таким же тяжелым заболеванием. Родители сохранили беременность, ребенок родился больным. Кто-то принимает другие решения.

Метод кенгуру для пап

– А как сейчас обстоят дела в Центре – родителей пускают к новорожденным детям? Когда я здесь 19 лет назад рожала старшего сына, не только в реанимацию не пускали, но и в отделение патологии.

– Сейчас все изменилось. Я с умилением смотрю, как маленький-маленький ребенок на аппарате искусственной вентиляции легких кушает через зонд, и при этом мама держит его у себя на груди, разговаривает с ним. И не только мама, у нас еще стараются, чтобы и папы сидели с детьми. Это так называемый «метод кенгуру» – папу сажают в специальное кресло в реанимации или другом отделении, раздевают до пояса, кладут ему на грудь ребеночка. Это и для ребенка, и для родителей исключительно важно.

Очень важно для новорожденного и грудное молоко. У нас, например, совсем маленькие дети, процентов 60, выписываются из стационара на чисто грудном вскармливании. Это заслуга врачей, потому что от стресса молоко у женщин заканчивается очень быстро.

Самое главное, у мамы должна быть доминанта, что это нужно. Если врачи не будут объяснять это маме, она в состоянии стресса лактацию не сохранит. Тем более что сейчас есть специальные добавки – фортификаторы, которые обогащают грудное молоко, и ребенок отлично растет без всяких смесей.

Мне недавно из Казани прислали статью на рецензию, там описан случай, как врачам удалось вызвать лактацию у женщины, которая не рожала, у нее не было матки. Она была биологическая мама, другая женщина вынашивала беременность.

– Фантастика! Этого добились лекарствами?

– Дело не в лекарствах. Главное – психологический фактор, это целая технология. Важно, чтобы мама очень хотела кормить ребенка. Конечно, там большой лактации не достигли, но какие-то небольшие объемы молока получили, и в течение трех месяцев в сочетании со смесью женщина сама кормила своего ребенка, хотя не была беременна и не рожала.

Поэтому поддержать, развить лактацию у рожавшей мамы очень даже можно. Но это работа не только мамы, а взаимное желание всей семьи.

Facebook / Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова

Facebook / Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова

Родить в пятьдесят шесть

– А возраст рожающей женщины заметно увеличился за последнее время?

– Да, такая тенденция прослеживается. У нас, например, недавно рожала женщина в 56 лет.

– 56 лет?! Как такое возможно?

– Я думаю, что это было ЭКО, но рожала она сама. Все это возможно, но встает целый ряд социальных вопросов: а что дальше? Ребенку будет 10 лет, а маме уже 66 лет. Такие решения должны быть очень взвешенными. Сейчас серьезные тенденции к тому, что возраст рожениц увеличивается.

– И несколько вопросов от наших читателей. Может ли так называемая желтушка новорожденных развиться где-то на третьей неделе и быть до трех месяцев, или это в роддоме не досмотрели?

– Физиологическая желтуха проявляется обычно на вторые-третьи сутки жизни ребенка. Пик приходится на 3-4 день, соответственно к 7-10 дню физиологическая желтуха проходит. Но если желтуха не прошла на 7-10 день, то это повод для того, чтобы обследовать ребенка и убедиться, что это транзиторная (временная) желтуха. Та же самая билиарная атрезия, очень серьезное заболевание, в первые дни после рождения может почти не проявляться, особенности могут быть только в белом кале, и мама сама может это и не определить. Тут может помочь только специалист и по необходимости многоплановое клиническое и лабораторное обследование.

У детей первых месяцев жизни чаще всего желтуха связана с наличием в грудном молоке у женщины веществ, замедляющих выведение билирубина, и в два-три, максимум в четыре месяца она бесследно проходит и, как правило, не требует никакого лечения.

В любом случае, при каждом тревожном признаке в здоровье ребенка, и в том числе при наличии желтухи, обязательно нужно проконсультироваться у врача.

– А как вы относитесь к гомеопатии?

– Я предпочитаю использовать те методы лечения и те лекарственные препараты, которые проверены и прошли клинические испытания во всем мире, а не только у нас. Гомеопатические лекарства так же, как и все биологические добавки, не проходят никаких клинических испытаний. Никто не знает, насколько они вредны или полезны, и какой будет отсроченный эффект. Есть разные наблюдения в этом направлении. Я предпочитаю не подвергать риску здоровье свое и своих пациентов.

– Ваше отношение к родам дома.

– Однозначно отрицательное.

Роды, даже при идеальном здоровье женщины и прекрасно протекающей беременности, очень сложный и малопредсказуемый процесс. Как сложится ситуация, какие осложнения могут возникнуть и у женщины, и у ребенка – заранее просчитать невозможно.

И когда они находятся вдали от медицинской помощи, все может закончиться трагедией. Рисковать в каких-то жизненных ситуациях можно и даже нужно, но в случае родов этот риск не оправдан.

Я уж не говорю о том, что ребенок, например, родился и не задышал. Все может быть. Кто будет оказывать первую помощь? Я категорически против домашних родов. Хотя таких родов много, и многие родители скажут: а у нас все хорошо. Такое тоже может быть. Но с медицинской точки зрения это опасно.

Беседовала Тамара Амелина

Понравилась статья? Помоги сайту!
Правмир существует на ваши пожертвования.
Ваша помощь значит, что мы сможем сделать больше!
Любая сумма
Автоплатёж  
Пожертвования осуществляются через платёжный сервис CloudPayments.
Комментарии
Похожие статьи
В России запущена горячая линия для семей с недоношенными детьми

Специалисты горячей линии смогут оказать психологическую поддержку и дать консультацию

Ортопед Владимир Кенис: Природе не нужно помогать

Стельки и обувь влияют на форму стопы ребенка так же, как шапка на форму его головы

Жизнь на ладошке

Неонатологи открыли для Правмира двери детской реанимации