«Пациент всегда неправ» — таково распространенное мнение врачей. Пациенты отвечают им тем же, обвиняя людей в белых халатах во всех смертных грехах. Неужели врач и пациент — враги навеки? Почему им сложно найти взаимопонимание и есть ли способы их примирить? Об этом корреспондент «НС» беседует с президентом общероссийской Лиги защиты пациентов, руководителем общественного Совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Александром САВЕРСКИМ.
— Пациенты считают: врачи не лечат, на вопросы не отвечают, все скрывают, грубят, вообще мучители людей, зачем такие нужны. Врачи думают: пациенты и родственники — мучители врачей, сами все знают, как лечить, критикуют все твои действия, вмешиваются в лечебный процесс, не выполняют требований, а потом жалуются, что лечение не помогает. С чем, на ваш взгляд, связано противостояние врачей и пациентов? Как оно сложилось?
— Крайние позиции всегда сходятся посередине. Все зависит как от культуры врача, так и от культуры самого пациента. Они должны искать компромисс, который приведет к правильному результату — победе над болезнью. Это то, что мы называем партнерской моделью отношений: стороны договариваются, как они будут побеждать болезнь, а не разводят пальцы веером.
История медицины насчитывает несколько тысячелетий — первый закон о наказании эскулапов за врачебную ошибку отрезанием руки датируется 1700 годом до н. э. Веками врачи считались уникальной профессией — в обществе они были наиболее образованными людьми, и то, что они делали, многим казалось чудом. Это предопределило т. н. патерналистскую (от слова «патер» — отец) модель отношений врача и пациента. Я называю ее «монарх — раб». Но лет сто — сто пятьдесят назад общество тоже стало просвещенным. И сегодня, когда в больницу приходит пациент с двумя-тремя образованиями, с ним нельзя разговаривать так, как разговаривали прежние врачи. Такой человек хочет понимать, что с ним происходит, а это требует объяснения от врача. Я, например, не терплю, когда врач лет двадцати пяти с порога начинает обращаться ко мне на «ты», считая, что это нас сближает, — я разворачиваюсь и ухожу. Но манера общения с пациентами «врач здесь я, делайте что говорю, а вы тут вопросы задаете!» — результат столкновения той самой патерналистской модели с просвещенным пациентом. Врачи не понимают, что люди изменились и нельзя вести себя так, как их учат себя вести в вузах с биомодулями (трупами) для исследований.
Чем руководствуется врач, когда ведет себя неэтично? Мы вообще не должны задаваться этим вопросом. Если врач ведет себя грубо, то он нарушает и правовые нормы (пациент имеет право на уважительное и гуманное отношение, говорится в основах законодательства об охране здоровья граждан), и нормы общечеловеческой этики, а не врачебной.
— Лечение — совместное дело врача и пациента. В чем, на ваш взгляд, может быть выражена такая совместность: что должен сюда вкладывать хороший врач, а что — нормальный пациент?
— Я сторонник того, что нормальный пациент — это образованный пациент. Он должен узнать все, что можно о своей болезни, чтобы иметь представление, как с ней справляться. И такой пациент должен уметь задавать врачу правильные вопросы. В конечном счете мы должны отдавать себе отчет в том, что наше здоровье — это в первую очередь наша проблема и наш интерес. А интерес врача может быть в чем-то другом — в деньгах, амбициях и проч.
— Многие врачи считают родственников больных просто опасной категорией. В чем главные претензии у врачей к родственникам?
— Врачи должны понимать, что родственники, которые беспокоятся о своих близких и боятся за них, это нормальные люди. А те, которые не боятся — это как раз-таки ненормальные люди. Поэтому когда врач неадекватно реагирует на страхи родственников — значит, он не понимает простых вещей. Но и врачей тоже можно понять: они постоянно имеют дело в болью, страхами, смертью, кровью — со всем тем, что у обычного человека может вызывать ужас. И у врачей вырабатывается профессиональная реакция, защищающая психику от агрессии пациентов, криков. В любом случае врач реагирует на все эти ситуации не как обычный человек, что важно понимать родственникам. Достаточно представить себе психологию акушерки, которая 30 часов слышит вопли беременной женщины — кто из обычных людей способен это вынести? Но именно поэтому возникает проблема, когда роженицы говорят: «Но я же кричала, когда у меня матка порвалась!» «Все кричат», — отвечают ей. Поэтому, на мой взгляд, в медицинских образовательных учреждениях должны создаваться школы психологической адаптации для врачей. Их эмоциональная притупленность зачастую предопределяет то, что врач неадекватно расценивает поведение пациентов и их родственников и лишается возможности распознать реальную опасность. Я общался с хирургами — они все на адреналине. И если хирург какое-то время не режет, у него возникает депрессия. Они даже отдыхают экстремально — занимаются скалолазанием, дайвингом.
— Как грамотный врач может успокоить тревожного родственника или пациента?
— Реакции родственников и пациентов закономерно не могут быть адекватными — как правило, эти люди имеют дело с редкими для них экстремальными ситуациями. А от врача требуется, поскольку для него это норма, повышенная деликатность, спокойствие и понимание. Как только он в ответ еще и рявкнул, состояние родственников усугубляется многократно. Но иногда врач может использовать такие терапевтические приемы, напугать человека, чтобы у него выработался адреналин, необходимый для борьбы с болезнью, чтобы поддержать унывающего, раскисшего человека.
— Недавно среди студентов медвузов проводили опрос «Должен ли врач любить своих пациентов?» Большинство ответило: нет, он должен, конечно, быть вежливым, но главная его работа — лечить. Ваш комментарий.
— Не каждый врач способен отнестись к пациенту с христианской любовью. Но то, что врач должен видеть своих пациентов не просто глазами, а умом, душой, понимать, кто перед ним и что нужно сделать, чтобы ему помочь, — это безусловно. Должно быть осознанное отношение к пациенту, а не технологизированное.
— В основе претензии к врачам можно заметить бессознательное сверхожидание: врач должен сделать так, чтобы я не болел, а еще лучше — вообще никогда не помер. А если так у врача не получается, значит, он нехороший, непрофессионал. Что может сделать врач или система, чтобы человек ждал от него адекватной помощи, а не той, которую он дать не может?
— Медицинское сообщество само создало психологию сверхожидания, и никакое оно не бессознательное. Достаточно посмотреть на агрессивную рекламу фармкомпаний, на ту же манеру общения врачей («Че вы тут! Мы сами все сделаем за вас и от всего вас вылечим!»). Появляется не бессознательное сверхожидание, а рабская зависимость. У пациента просто нет другого выхода, кроме как ждать. Раз ему обещали — он ждет. Это — большая ложь и лицемерие медицины. Нас заманивают сверхрезультатами, а на самом деле современная медицина может очень немного чего. Поэтому тут надо скорее говорить о несоизмеримости заявляемых и реальных результатов. У пациента уже выработалась психология — ожидания одной таблетки от всех болезней и желательно даром. Это психология классического потребительского общества, чего в медицине быть вообще не должно. Задача тех, кто работает на потребителя, — заработать в условиях конкуренции и в условиях страха пациента перед болезнями любой ценой. И в условиях асимметрии информации — когда у пациента никогда не будет достаточно информации, чтобы принять верное решение.
— Врач — профессия с большим уровнем риска. Есть выражение, что у каждого врача есть свое кладбище. Врач имеет право на ошибку? На Западе, если в результате неверного решения врача пациент умирает, врач лишается диплома. Есть ли у нас механизмы, защищающие пациента от врачебных ошибок?
— Когда меня спрашивают, имеет ли врач право на ошибку, я спрашиваю в ответ — а имеет ли право на ошибку водитель автобуса? Нет, у врача нет права на ошибку, но ошибки, увы, есть. У медицины есть одно серьезное отличие от всех других профессий — совпадение предмета деятельности (здоровье и жизнь человека) и уголовной ответственности. Когда врач берет в руку скальпель, он по идее должен думать и об Уголовном кодексе тоже. Хотя я не сторонник уголовной ответственности врачей и считаю, что для них должна быть серьезная административная ответственность — лишение практики. У нас врач не может потерять диплом — его могут лишить права заниматься медицинской деятельностью на определенное время в уголовном порядке. Весьма часто практики лишают на пару лет, заменяя на эту меру лишение свободы. У нас был случай, когда в Москве женщине со схватками отказали в роддоме в помощи, причем в письменной форме. У нее была дискоординация родовой деятельности, и в результате ребенок погиб. Врачу дали два года условно с лишением практики и десять тысяч рублей штрафа. Прокурор сначала пыталась возбудить дело об убийстве ребенка, но наши законы этого не позволяют — ребенок, не сделавший ни одного вздоха, не считается гражданином. Нет гражданина — нет и убийства. Поэтому приговор шел по более мягкой статье — «оставление в опасности». Но в подавляющей части таких ситуаций такого же приговора можно было бы добиться легче, и даже лишить врача практики на пять лет, если бы дело мог рассматривать административный суд. Ведь лишают же у нас водителей прав в административном порядке. Думаю, и здесь должна быть система ощутимых штрафов, лишения практики, отстранения от должности, можно обязать учиться… Ничего этого у нас нет. И в результате общество имеет неорганичную систему наказаний, где на одной чаше весов «врачи-убийцы», которых пытаются привлечь к уголовной ответственности за любую ошибку, а на другой — врачи, говорящие: «Мы не убийцы, не надо нам шить дело врачей». Эта ситуация не прибавляет здоровья ни тем ни другим — растет недоверие пациентов к медицине, они уходят к бабушкам, экстрасенсам и проч. Введение административной ответственности — как раз та самая середина, которая позволит эксперту говорить правду, не думая, что врача посадят. Да и родственники погибших приходят к нам без желания посадить врача, а с требованием, чтобы врач больше не работал. Безнаказанность врачей приводит к тому, что некоторые пациенты пытаются разобраться с ними «по понятиям».
— В прошлом году в Краснодаре двухмесячной девочке неправильно ввели катетер, начался тромбоз артерии правого предплечья, руку пришлось ампутировать. В результате обвинений врач покончил жизнь самоубийством. Как избежать перекосов в обвинениях? Ведь мера вины бывает разной. Что здесь может регулировать общественное мнение, которое настроено против «врачей-убийц»?
— Что касается дела Сони Куливец, то здесь проблема была не столько в том, что неправильно поставили катетер (такое случается не так уж и редко), а в том, что девочке в течение двух последующих дней не оказывалась никакая медицинская помощь, что и привело к необходимости ампутации. И я считаю приговор суда лишь частично верным, потому что нужно было учитывать и неоказанную помощь. Кто виноват? Тот, кто не обеспечил наблюдения за девочкой. Но суд на эти вопросы не ответил. На этом примере видно, что, к сожалению, наши судебная и правоохранительная системы не до конца понимают сути медицинских проблем, что требует создания специализированного органа, вроде здравоохранной прокуратуры или уполномоченного по правам пациента, где работали бы юристы, профессионально разбирающиеся в подобных ситуациях.
— Если пациент пострадал в результате врачебных действий, каковы действия родственников? Что им делать, куда обращаться?
— Есть три пути защиты своих прав в зависимости от того, что произошло и чего вы хотите добиться. Административный — жалобы в вышестоящие инстанции, которые в лучшем случае закончатся для врача выговором и в совсем уж редком случае — увольнением. Прокурорский путь — попытка возбудить уголовное дело —единственная на сегодня возможность лишить врача практики. Третий путь — иск в гражданский суд о возмещении вреда, включая моральный. Здесь представляются наиболее широкие процессуальные возможности, а именно — увидеть оригиналы документов, допросить виновных врачей, провести экспертизу. Но надо понимать, что гражданский суд не может принять решение об устранении врача от работы и вынести приговор. Можно обратиться к нам в Лигу по телефону горячей линии 644-72-38 или по адресу: 107078 Москва, а/я 212.
Екатерина ПИЧУГИНА
