Академик РАМН Сергей Владимирович Готье в беседе со спецкорреспондентом портала «Православие и Мир» рассуждает о законопроекте «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадке)».
«Надежда состоит в том, что общество будет более склонно к состраданию к своим членам. Донорство органов — это проявление сострадания друг к другу. А отказ в этом — проявление ожесточения и как бы заявление человека о непричастности к этому обществу».
Сергей Владимирович Готье, председатель Российского трансплантологического общества, главный специалист трансплантолог Минздрава России, директор ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова», академик РАМН.
— Что совсем нового в разрабатываемом законе?
— В новом законе появилась часть, которой нет в старом законе — положения о донорстве. Это те действия, которые должны совершать врачи: после констатации смерти потенциального донора его надо поставить в базу данных и сообщить в трансплантационный центр или в центр, который распределяет органы, о таком факте. И продолжать лечить этого умершего человека — это называется кондиционирование донора, в новом законе это все прописано.
Это революционный шаг, потому что проведение медицинских мероприятий с умершим человеком лечением назвать нельзя, поэтому во всем мире это называется кондиционированием. Это очень важный момент в новом законе.
Другой важный момент в новом законе — то, что в нем детально прописана фиксация прижизненного волеизъявления.
— Что важнее в новом законе — презумпция согласия или волеизъявление человека?
— Врач, констатирующий смерть, а констатировать смерть мозга может некая комиссия, это не единоличное решение, в течение часа должен сообщить родственникам о смерти пациента. И если в течение двух часов не последует заявление родственников умершего человека о несогласии на забор органов, человек может стать донором при отсутствии у него медицинских противопоказаний к донорству — например, тяжелых сопутствующих заболеваний, онкологии, в частности.
А если человек при жизни дал согласие быть донором, то это учитывается прежде всего.
Это положение касается взрослого дееспособного человека, имевшего при жизни возможность выразить свое волеизъявление быть донором после смерти.
— Если человек не способен совершить волеизъявление (недееспособный или ребенок), что его ждет?
— Если человек недееспособный, то здесь действует испрошенное согласие родственников. Если речь идет о несовершеннолетнем, то здесь испрашивается согласие только родителей. Если у ребенка родителей нет, он является сиротой или находится на чьем-то попечении, то он не является донором, в принципе.
Это ограничивает и без того очень узкий круг доноров именно детских органов. Но если серьезно говорить, то насущная потребность детских органов — это сердце и легкие, остальное можно получить от живого родственного донора, в крайнем случае от умершего — часть печени, часть почки, часть кишки даже. Это те редкие, но имеющие место быть случаи, когда мы вынуждены обращаться за границу для лечения этих детей.
Так прописано в законе, это первый документ, в котором поставлен вопрос, что у умерших детей можно брать органы.
Но хочу сказать: прошлый закон не ограничивает возраст доноров, там не прописано, что у детей нельзя брать органы. Но в течение всего периода существования закона вопрос разработки инструкции по констатации смерти мозга ребенка так и не был решен. Сейчас мы имеем возможность эту инструкцию получить. Проект этой инструкции есть. Но если мы ее не получим, то и новый закон в этой части работать не будет.
— Эта инструкция в какой области разрабатывается?
— В области реаниматологии и неврологии.
Я считаю, что трансплантологи в процесс принятия этой инструкции вмешиваться не должны, чтобы не было ложного впечатления, что мы, мол, сами написали инструкцию и теперь будем вынимать органы из детей. Это не наше дело, наша специальность к этому не относится.
Трансплантолог — это не тот человек, который кондиционирует донора. Это тот человек, который получает орган и пересаживает его реципиенту. Все! Процесс до трансплантации должен обеспечиваться анестезиологами, неврологами, организаторами Здравоохранения, службой доставки органов, службой распределения. Мы к этому отношения не имеем и не должны иметь!
Все перечисленные мной звенья должны работать слаженно, на результат, чтобы орган умершего человека попал в организм другого человека и спас ему жизнь, Этот процесс должен обеспечиваться людьми, которые идеологически друг с другом связаны. И поэтому здесь необходима так называемая трансплантационная координация, которая до настоящего времени нигде не была прописана. И это очень большое достижение нашей общественности, потому что именно этот вопрос был камнем преткновения.
— Кто такой трансплантационный координатор? Каковы его функции?
Это должен быть сотрудник больницы, где умирает потенциальный донор. Он должен быть в курсе дела, в курсе листов ожидания, в контакте с трансплантационными центрами и вести всю эту связь: вносить в регистры информацию, смотреть волеизъявление в базе данных, вызывать бригаду для забора органов и т. д. Вот это называется трансплантационный координатор. Это все прописано в новом законе. И это большая победа!
Когда мы работали над этим законом, мы пытались донести мировой опыт в трансплантологии. Весь мир работает с трансплантационными координаторами. Это единственное, что позволило Испании вот так взлететь в результатах трансплантологии.
— Трансплантационный координатор — медик или менеджер?
— Медик. Как правило, это анестезиолог или реаниматолог, который понимает медицинскую часть происходящего, но может быть и другой врач, это может быть высококвалифицированная медсестра.
Великий трансплантолог Томас Старэл написал книгу «The Puzzle People». Он имел в виду цепочку событий-от поступления в медучреждение больного с несовместимым с жизнью поражением головного мозга до того момента, когда орган попадает в организм реципиента. И значок нашего общества состоит из человечка, состоящего из паззлов. Весь процесс оказания трансплантологической помощи — это тесно связанные люди, которые дополняют друг друга в этом процессе. Если один паззл из этого выпадет, цепочка прервется, и жизнь реципиента не будет спасена.
Сейчас мы работаем исключительно на договорных (ни в коем случае не финансовых) условиях между нашими коллегами. И прежде чем больница поймет необходимость участия в этом процессе, обычно проходит примерно год.
Мы, к сожалению, феноменально отстали по развитию в этой области. При том мы делаем трансплантации очень профессионально, у нас отличное послеоперационное выхаживание.
— Почему в законе так много статей о безвозмездности, о невозможности купли-продажи органов?
— Чтобы защитить людей от разных злоупотреблений. В том числе и своим здоровьем.
— Как Вы считаете, нужна статья УК о продаже органов?
— Но в новом законе прописано, что любые коммерческие сделки в донорстве являются преступными.
— Показательно, что донорство органов детей (без согласия родителей) и сирот будет запрещено. Это изменит общественное мнение о трансплантологии?
— Чтобы было правильное общественное мнение, надо ознакомиться с самим законом, а то у нас любят говорить о том, чего не знают.
— Какие преимущества в распределении органов существуют в новом законе?
— Это несовершеннолетние и те, кто сами были донорами. Причем, если человек до 18 лет встал в лист ожидания и пока он ждал, ему исполнилось 19, он сохраняет право на первоочередную трансплантацию.
— Вас устраивает отношение Церкви к трансплантологии?
— Я считаю, что Церковь должна больше обсуждать эти вопросы и доносить до людей реальное положение дел.
— Почему так распространены страшилки про черный рынок органов? Типа: не поставят ли мне левый диагноз, чтобы меня прооперировать и вырезать орган?
— Я не могу это прокомментировать, поскольку я не знаю такой практики.
— Люди боятся черного рынка органов, боятся стать жертвами криминала, но ведь они не думают о том, что и сами или их близкие могут нуждаться в трансплантации?
— Есть оборотная сторона медали. Я понимаю, что это жестоко, но это реакция на реакцию общества. Вот, например, умер человек, сын. Родители в горе, в шоке. И будучи накрученными неверными представлениями о трансплантологии, пишут отказ на пересадку органов. А через год им самим нужно встать в лист ожидания, потому что они заболели. Имеют они право на попытку получить трансплантационную помощь?! Они же отказали пяти человекам в жизни! Вот как вопрос стоит!
— Чем отличается новый закон от закона 1992 года? При разработке нового закона был использован опыт других стран, успешно работающих в трансплантологии?
— Закон «О трансплантации органов и тканей человека» 1992 года был сделан по аналогии с похожими документами стран Европы и США. Он является рамочным законом, который, в общем, говорит о том, что человек имеет право на трансплантацию органов.
Там прописаны некоторые обязанности трансплантологов, порядок движения органов, и основан он на презумпции согласия. То есть если человек при жизни не выразил фиксированного где-то нежелания быть донором после смерти, значит, он автоматически может стать донором при отсутствии у него медицинских противопоказаний к донорству.
В законе 1992 года также прописано, что если есть заявление родственников о несогласии на забор органов у умершего человека, донором он стать не может. И такое часто бывает в практике, когда констатируются смерть человека.
Но этот закон абсолютно не прописывает участие общества в обеспечении донорскими органами. Я повторюсь, говорю уже десятый-пятнадцатый раз, что трансплантология — это такая область медицины, которая полностью зависит от согласия общества нести ответственность за своих членов. То есть если член общества является потенциальным реципиентом (ему может понадобиться пересадка органов), то кто-то из членов общества, умерший человек, естественным образом должен быть донором. Об этом в том законе нет ничего.
По закону 1992 года получается, что трансплантологи ответственны за здоровье граждан, которых они пытаются вылечить, а вся остальная часть медицинской общественности к этому отношения не имеет. Это сильно отличается от того, как строятся донорские системы в развитых странах, там врачей учат, что умерший человек не является полностью потерянным для общества.
Подчеркиваю, я говорю об умершем человеке, когда констатирована смерть. Суждение о человеке как о потенциальном доноре может быть провозглашено только после констатации его смерти. Конечно, опытные доктора могут знать, что у человека нет шансов на жизнь, но они не могут официально объявить его потенциальным донором и занести в базу данных.
Существование базы данных регистрации смерти, использования органов, результатов использования этих органов — это вторая часть положений, не предусмотренных в старом законе.
Было так: вот умирающий больной, ему необходима трансплантация сердца — и это ваше личное дело, уважаемые трансплантологи, откуда вы это сердце возьмете. И отчасти поэтому трансплантология приобрела некую теневую окраску.
Но я могу сказать так: в любой специальности могут работать люди, недобросовестно относящиеся к своим обязанностям, — в полиции, торговле, медицине. И при всех опасениях по поводу пересадки органов, меньше всего недоразумений зафиксировано именно в трансплантологии.
— При всех упорно ходящих в народе страшилках о расчлененных на органы людях!
— Да! Именно!
Трансплантологи — квалифицированные профессионалы, знакомые с законодательством. Я пять лет являюсь главным специалистом Минздрава в области трансплантологии и знаю всех трансплантологов в России наперечет. Все руководители учреждений, производящих трансплантацию в России, съезжаются на профильную комиссию два или четыре раза в год, когда мы обсуждаем какие-то насущные вопросы и дальнейшую тактику. Я с полной уверенностью могу сказать, что все они достойнейшие и высокопрофессиональные специалисты.
И сколько бы ни муссировались разные странные смерти, это всегда вызывает горькую улыбку… Приходит сообщение из какого-то Следственного Управления в субъект: «Такого-то числа там-то пропали двое детей. В качестве одной из версий рассматривается возможность убийства детей с целью изъятия органов». И мне, как главному специалисту, предлагается это прокомментировать. То есть при пропаже детей сразу возникает мысль — органы будут изымать…
Чтобы говорить об изымании органов, надо вообще-то понимать, а кто их будет пересаживать? Это невозможно сделать подпольно! У нас нет подпольных клиник, которые пересаживают органы!
— Получается, органы должны изъять (Кто?! Где?! Каким образом?!), пересадить, в течение длительного времени проводить сложную комплексную реабилитацию, иммуносупрессивную терапию… И все это тайно! Как можно до такого додуматься? Откуда берется этот бред?!
— Это следствие абсолютной неинформированности населения и, к сожалению моему и многих врачей, полное непонимание сути оказания помощи методом трансплантации органов. Что говорить! Даже молодые люди, закончив медицинский вуз, лечебное отделение, не имеют ни малейшего представления о трансплантологии.
В конце мая будет проходить Первый российский национальный конгресс «Трансплантация и донорство органов»,и второй день конгресса — это Российский образовательный форум, на котором будут рассмотрены вопросы преподавания основ трансплантологии. Я заведую кафедрой «Трансплантологии и искусственных органов» Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, это единственная (!) кафедра в России, которая учит студентов всем аспектам деятельности, связанной с трансплантацией органов, включая правовые аспекты.
— Сколько лет этой кафедре? Ведь первая пересадка почки произошла в 1965 году, т. е. почти 50 лет назад.
— Первая кафедра трансплантологии была образована Валерием Ивановичем Шумаковым в 2003 году. Это была кафедра Третьего меда — стоматологического университета — и рассчитана была на постдипломное обучение. А мне ректор Первого МГМУ предложил организовать студенческую кафедру, и это очень важно — студент-старшекурсник, вступая в практическую медицину, выбрав любую специальность (травматолога, нейрохирурга, анестезиолога, реаниматолога) должен знать свое предназначение в области сохранения органов для трансплантации. За рубежом это входит в должностную инструкцию врача. И чем больше врач подготовил доноров, тем выше он ценится, потому что это очень большое искусство сохранить органы у мертвого человека живыми.
Вот еще в чем дело: трансплантология — специальность, которой нет в реестре. И я считаю, что это небольшое горе, даже совсем не горе. Специальности такой, действительно, не может быть. Трансплантолог — это врач любой специальности — нефролог, кардиолог, гематолог, эндокринолог, имеющий дело с пациентом, который является кандидатом на трансплантацию или наблюдающий пациента, который уже перенес трансплантацию. Этот врач просто должен знать те аспекты, которые характерны для этих пациентов. И для этого вовсе не нужно считаться трансплантологом.
Поэтому я считаю, что отдельно эту специальность вводить не стоит, но знания по трансплантологии получаться должны. И хвала ректорам тех вузов, которые, несмотря на отсутствие в образовательном стандарте этой специальности, ухитряются выделять часы на преподавание основ трансплантологии. Это Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Третий МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Самарский государственный медицинский университет, Волгоградский государственный медицинский университет, Саратовский государственный медицинский университет, Кемеровский государственный медицинский университет, Российский университет дружбы народов. При том стандарта образования нет. Обычно мы в виде учебника используем и наши монографии, и монографию Валерия Ивановича Шумакова «Клиническая трансплантология», есть специальные медицинские пособия по донорскому этапу. Студенты могут посмотреть больных, поучаствовать в операциях. Есть, конечно, студенческие кружки.
— Разработан ли механизм задействования медицинских учреждений в процессе трансплантации органов? Достаточно ли ресурсов у большинства учреждений?
—У нас в стране 35 центров, занимающихся трансплантацией органов. Все они работают не в полную силу, и связано это исключительно с дефицитом донорских органов.
Взять, например, центр в Омске. Там в отделении 20 коек. В год там могут лечиться до пяти человек на койку, то есть примерно сто человек. Но нет возможностей для трансплантаций! Нет органов для пересадки! И в том же Омске все же проводят около 50 пересадок почек, это очень много! Наш центр примерно 120 таких операций делает, но на нас Москва, область работают. То есть в первую очередь необходимо нагрузить работой имеющиеся центры.
Например, в Краснодаре благодаря усилиям Владимира Алексеевича Порханова, моего соученика, главного врача Краевой клинической больницы, и благодаря помощи губернатора, очень серьезно взялись за трансплантацию и у них примерно 30–40 трансплантаций сердца в год, до 20 печени, и почек соответственно больше. Это очень большой шаг!
Но здесь встает другой вопрос — финансирование. Ведь больного надо не только прооперировать и затратить на это деньги, но и дальше сопровождать. А это немалые средства. Есть еще проблема получения помощи не в своем регионе, оплатить трансплантацию должен регион проживания. Есть между некоторыми регионами договоры, граждане которых стоят в листе ожидания соседних регионов, например Уфа и Екатеринбург, Екатеринбург и Кемерово.
Получается, что надо преодолеть финансово-экономические барьеры либо создать трансплантационный центр в регионе, где его нет, и использовать местные донорские ресурсы. Хотя это не исключает обмена донорскими органами между регионами. А для этого нужна хорошая компьютерная база. И об этом тоже прописано в новом законе.
— Какое примерно процентное соотношение в удовлетворении потребностей в пересадке органов сейчас в России? И что происходит в других странах?
— Мы провели статистическое исследование и создали некий план развития трансплантологии, чтобы можно было обеспечить население хотя бы 60% -ым удовлетворением потребностей. А сейчас мы удовлетворяем примерно одну десятую расчетной потребности населения в трансплантации. Реально мы знать не можем, а сделали расчет, исходя из опыта США: у них на 350 млн. человек проводится 17 000 пересадок почек в год. В России на 150 млн. человек — 1 000 трансплантаций в год. В США в листе ожидания на пересадку почки 90 000 человек, у нас — примерно 1 500. То есть выявление больных, направление на трансплантацию у нас тоже страдает…
Можно примерно считать так: нам нужно в год проводить 8 000 трансплантаций почек, 1 000 — сердец, 2 000 — печени. Вот тогда мы будем удовлетворять 60% потребностей. Так же как в США. У них, кстати, 26 случаев донорских изъятий на 1 млн. населения в год, а в России — 2,9.
И это все надо преодолеть, чтобы двинуться вперед. Статистика показывает, что из года в год, несмотря на увеличение количества трансплантаций за счет полного использования органов умершего человека (раньше брали только почки, сейчас и печень, и сердце, и поджелудочную железу), количество донорских изъятий сокращается. С 2010 года пошел спад.
То есть без принципиальных изменений в системе донорства ничего не произойдет, но как только все наладится, должна быть серьезная поддержка материальными ресурсами, потому что кроме проведения трансплантации пациенту нужна лечебная помощь всю жизнь.
И хочу подчеркнуть еще одну особенность: за последние пять лет количество выполняемых трансплантаций за счет Федерального бюджета по отношению ко всем трансплантациям в 2012 году составило примерно 80%. Остальные 20% — из региональных бюджетов. Это намного, конечно, облегчает жизнь регионов. Но мы можем предполагать, что затраты должны быть еще более существенные.
Поскольку перед нами поставлена задача развития трансплантологии, соответственно мы ожидаем и финансовую поддержку.
И еще раз повторяю: трансплантация почки за пять лет жизни пациента после пересадки дает прибыль более 2 000 000 руб. государству, чем если бы этот человек находился эти пять лет на диализе. Если половину диализных больных сейчас пересадить, а именно половина диализных больных является потенциальными реципиентами для трансплантации почки, это была бы колоссальная экономия для госбюджета.
— Каждый теперь призван задуматься над использованием своих органов после смерти, над согласием или несогласием -есть ли здесь нравственная проблема? Какая есть надежда в этом вопросе?
— Надежда состоит в том, что общество будет более склонно к состраданию к своим членам. Донорство органов — это проявление сострадания друг к другу. А отказ в этом — проявление ожесточения и как бы заявление человека о непричастности к этому обществу. Тем самым человек противопоставляет себя обществу.
Конечно, это его личное дело. По закону. Но тем не менее он должен понимать, что он бесплатно получает образование, лечится, получает различные блага, заводит семью, потому что имеет такую возможность, имеет на это право, а он возьмет и пятерых человек угробит после своей смерти… так сказать в благодарность…. И не потому что он против, а просто он не задумывается об этом…
Это очень тяжелый момент, который необходимо преодолеть.
Беседовала Амелина Тамара
Читайте также:
