Дональд Трамп заявил, что прием парацетамола при беременности может вызвать аутизм. Так ли это?

Дмитрий Прусс: «Теперь пришли за парацетамолом»

Дмитрий Прусс

— Беременность — самое распространенное состояние, парацетамол — самое распространенное лекарство, они соединяются, и получается аутизм. Все реально так плохо? 

— Причем проблема усугубляется тем, что беременным одновременно не рекомендуют терпеть высокую температуру и советуют сбивать ее именно парацетамолом. 

На мой взгляд, результат исследования совершенно надуманный и не имеет отношения к реальности. О возможном конфликте интересов сказано в комментариях издания к самой статье. Она появилась, скорее всего, потому, что ее автор имеет интерес в судебных исках против компании — производителя парацетамола и решил усилить свою позицию довольно-таки сфабрикованной научной публикацией.  

— Довольно-таки сфабрикованной — что это значит? 

— Это значит, что взяли данные реальных исследований, но самые слабые выдали за сильные, а самые значимые посчитали слабыми. Из данных небольшой группы исследований, которые изучали связь принимаемого во время беременности парацетамола с заболеваниями родившегося ребенка, попытались сделать коллаж, который вроде как будет более убедительным, чем каждая статья по отдельности. 

Есть классическая карикатура на эту тему. Исследователи хотят выяснить, вызывают ли какие-то конфетки прыщи. Проверяют — связи нет. Тогда говорят — а вдруг это зависит от цвета конфеток? Разделяют их на 20 групп цветов — опять нет эффекта. Тогда, может быть, это зависит от вкуса? Каждый цвет разделяют еще на 5 ароматов. И вот у нас уже 100 категорий, и одна — о чудо — оказалась статистически значима. Значит, зеленые конфетки со вкусом ментола статистически связаны с прыщами.

Если 100 раз бросить монетку, то орел или решка обязательно выпадут 3–4 раза подряд. Это связано не с тем, что именно эта монетка больше любит выпадать одной стороной, а с тем, что мы кидали ее слишком часто. Чтобы оценить, случаен результат или нет, необходимо учесть количество попыток. Чем больше раз мы стараемся воспроизвести нужный результат, тем более странные комбинации мы будем получать. 

В данном случае было много исследований, которые изучали много разных состояний. Были опросники по моторной деятельности, по психологической деятельности, опросники медсестер, которые работают с самими медицинскими диагнозами. Все это свалили в одну кучу, и где-то выпал нужный результат.  

— При этом наиболее масштабное исследование нужной связи не показало?

— Да, это шведское исследование, где проверялось сразу несколько расстройств — не только РАС, но также СДВГ и интеллектуальная недостаточность. По всем трем гипотезам был получен отрицательный ответ. Вернее, так: поскольку исследование действительно грандиозное — 2,5 млн детей — то какую-то связь оно дало, но эффект можно считать очень незначительным.

На 3-4% повышалась вероятность расстройства у тех, кто употреблял парацетамол. Но это слишком небольшая разница при таких масштабах, которая к тому же может объясняться неучтенными или слабо учтенными социально-экономическими факторами: все семьи разные, у них разные возможности доступа к медицине, образовательный уровень, религиозные убеждения, финансовые возможности и так далее. Все это в гигантском исследовании принять во внимание невозможно, поэтому 3-4% при таком объеме выборки не важны.

К счастью, было меньше различий в исследовании, сравнивающем сиблингов, между которыми несколько лет разницы. Они родились и выросли в одних и тех же условиях, при совпадающих национальных, религиозных, социальных и классовых параметрах. И там не прослеживается никакой зависимости от приема парацетамола, хотя это, конечно, не миллионы, а десятки тысяч детей.

— Почему статью, содержащую такие натяжки, опубликовали в Nature? 

— Это не сам Nature, а какой-то небольшой журнал в группе изданий, который занимается вопросами загрязнения окружающей среды. У него не было опыта работы с медицинской статистикой.

Со статьями по психологии и психиатрии такое случается чаще. Размеры исследований там маленькие, статистика обычно неубедительная. Кто-то вообще предлагал отменить для этих публикаций критерии статистической значимости, потому что соответствовать им не всегда возможно, а авторы пытаются выжать нужные цифры неподобающими способами.

— Если у нас есть хоть какие-то сомнения по поводу парацетамола, то давайте во время беременности от него откажемся и будем принимать аспирин.

— Вот в этом-то и проблема, что классические жаропонижающие, которые могли бы помочь женщинам во время беременности, уже вышибли из употребления, и, возможно, без достаточных на то оснований. Это произошло еще в 70–90-е годы прошлого века, когда медицинская статистика не оперировала такими массивами данных, как сегодня. Все они были на бумажных носителях и хранились в регистратурах поликлиник. Их невозможно было оцифровать и собрать в единую базу. Поэтому врачи опирались не столько на статистику, сколько на наблюдения, полученные ими в собственной практике, из докладов на конференциях и журнальных публикаций. Все это были отдельные случаи, которые статистически трактовать было сложно. Однако на основе этих данных вылетел из употребления аспирин, потому что сообщалось о его возможной связи с выкидышами.

В последние годы с ним опять стало сложно, потому что говорят, что небольшая доза аспирина предохраняет от выкидыша, а большая может мешать нормальному развитию плода. Такие противоречия, возможно, связаны с тем, что к аспирину прикован повышенный интерес: он является очень распространенным лекарством в странах Запада, где лучше анализируются статистические данные.

— Ибупрофен, анальгин?

— По поводу нестероидных противовоспалительных препаратов была пара неплохих работ по индометацину, который практически не используется сейчас не только на Западе, но и в других странах мира. И было три статьи, которые сообщали об исследовании ибупрофена.

Ни в одной из них не содержалось статистического анализа, это были доклады об индивидуальных беременностях, в ходе которых наблюдалась патология. Насколько это имело силу? Вопрос сложный, но, когда речь идет о беременности, все сомнения увеличиваются. Мы предпочитаем не проверять на себе, а использовать максимально безопасный путь. Поэтому ибупрофен тоже отменили. 

Хотя, опять же, в 70-е годы, когда объемы статистики были недостаточны, но FDA принял правильное решение.

Так или иначе мы подошли к ситуации, когда множество лекарств, которые были недостаточно изучены, но дали определенные противопоказания, одно за другим вышли из употребления. Минус индометацин с ибупрофеном, минус аспирин с анальгином, остался парацетамол.

Теперь нам объясняют, что и его нельзя, но и высокую температуру — тоже нельзя.

— Те, кто делают доклады о вреде парацетамола, этого не понимают? 

— Нам говорят, что, дескать, нет призыва вообще исключить парацетамол, а есть призыв исключить его в ситуации, когда без него можно обойтись. Как будто это «витаминка», которую принимают просто так, без показаний. 

Думаю, во всем этом содержится политический сигнал, который находится в том же тренде, что борьба с вакцинами. После ковида антивакцинное движение усилилось. Частично оно основано на ужасном исследовании 1998 года. Человек, который его выпустил — гастроэнтеролог по специальности — получил деньги от юристов за то, что найдет связь между колитом и аутизмом, и подвергал аутичных детей болезненной и ненужной процедуре биопсии кишечника. За такую науку, по-хорошему, надо бы сажать в тюрьму. Это так называемое исследование аукается нам до сих пор, особенно сейчас, когда часть населения надеялась, что власть переменится и часть вакцин отменят. Еще в марте-апреле месяце FDA доложил, что собирает комиссию, которая к сентябрю решит вопрос с прививками. Но решать оказалось нечего, а результат предъявить надо. Поэтому парацетамол оказался крайним.

Степан Краснощеков: «Завтра на месте парацетамола окажется другое лекарство»

Степан Краснощеков

— Статья вроде бы претендует на объективность, в ней отмечено 46 исследований, в одних говорится, что в парацетамоле проблем нет, в других — что есть. Но эти исследования в принципе нельзя сравнивать, они совершенно разные по качеству, дизайну, выборке. Где-то изучено влияние парацетамола на 118 человек, и вроде бы отмечена связь. А в шведском обсервационном исследовании на 2,5 миллиона человек указано, что связи нет. Однако авторы почему-то сочли его неубедительным.

Вопросы к применению парацетамола периодически возникают. Была гипотеза, например, что он может вызывать у ребенка СДВГ, но она не подтвердилась. К тому же, если мы смотрим на какие-то альтернативы, то выясняется, что другие препараты дают куда больше эндогенных рисков при беременности. Так что делать, вообще обходиться без лекарств? Если у беременной женщины болит голова, это приводит к стрессу и, возможно, развитию РАС у ребенка. Лихорадка также является фактором риска. 

В конце статьи сделана пометка мелким шрифтом про возможный конфликт интересов и что автор выступает в суде против производителя препарата. Это может быть какая-то экономическая игра, политика, конкуренция или конспирология, но это имеет мало отношения к самому препарату. Завтра на месте парацетамола может появиться другое лекарство.

В среднем мы говорим, что на 70–80% аутизм имеет генетические предпосылки. Вероятность развития РАС у ребенка — это 1–3%, смотря какое состояние мы возьмем, безусловно есть внешние факторы риска, которые могут этот процент увеличить. Это и возраст родителей старше 40 лет, низкая масса тела при рождении, преждевременные роды на 36-й неделе, лихорадка у матери, инфекционные заболевания на втором триместре. Влияют и социо-экономические факторы, например, отсутствие доступа к медицинской помощи. 

Однако глобально РАС — это все еще большой черный ящик, и мы не знаем, что там происходит внутри.

Общественное беспокойство по поводу именно этого расстройства понятно. Хоть оно встречается гораздо реже, чем СДВГ (10% популяции), но оно более тяжелое, оно приводит к большему количеству проблем и требует куда больше средств на реабилитацию и на коррекцию, на лечение сопутствующих заболеваний. И его становится все больше, потому что улучшаются диагностические критерии и врачи его учатся узнавать. Но попытка назначить какой-то один препарат ответственным за сложное явление — это поиск простого ответа на сложный вопрос.

Фото: freepik.com