Как
«Принимать снотворные или считать овец? Ни то, ни другое», — считает эксперт Европейского общества исследования сна, врач-сомнолог Александр Мельников. Он объясняет, как бороться с бессонницей, почему гаджеты мешают засыпанию, вредны ли яркие сновидения и опасно ли ходить во сне.

Александр Мельников

— Я недавно узнала, что в Лондоне до середины 50-х годов существовала профессия «будильщик». Механических будильников еще не существовало, поэтому специальные люди стучали в окна и двери. Сами эти будильщики никогда не спали. Такое возможно? 

— Есть единичные наблюдения о том, что кто-то очень длительное время не спал и даже попал в Книгу рекордов Гиннесса. Но насчет достоверности этого я ручаться не могу. В принципе все люди спят. Сон — это неотъемлемое свойство любого живого организма, без него жизнь невозможна, как и без воды. Будильщики, очевидно, спали в другое время. Циркадные нарушения сна — частое явление, особенно для тех, кто работает по ночам и отсыпается днем. 

— У бессонницы обычно физиологические или психологические причины? Или они комбинируются? Например, живот болит, поэтому не сплю.

— Смотря что понимать под физиологическими причинами и словом «бессонница». Боль нередко вызывает нарушения сна, и они могут остаться и после того, как она прошла.

Бессонница, или инсомния, — это когда человеку не мешают никакие внешние причины, но он все равно не спит.

При хронической бессоннице речь идет о нарушении засыпания, о ночных или ранних утренних пробуждениях, которые вызывают дискомфорт в течение дня.  

Есть теория Шпильмана, согласно которой выделяются три группы факторов, вызывающих хроническую бессонницу: предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие (теория 3P). Возможна предрасположенность чисто генетическая — повышенная чувствительность к внешним раздражителям, более поверхностный сон, какие-то другие особенности, в том числе и физиологические. Провоцирующие факторы — то, что вызывает нарушение сна. 

Чаще всего это стрессовые ситуации. На фоне стресса может возникнуть острая, кратковременная бессонница, когда человек переживает по поводу каких-то событий, но потом стресс уходит, и сон нормализуется. Однако бывает, что бессонница остается и перетекает в хроническую форму, потому что включаются предрасполагающие факторы. И вот они уже чисто психологические.

В принципе при любой хронической бессоннице, даже изначально связанной с физиологическими моментами, со временем подключаются психологические факторы. 

Болезни, скрытые под покровом ночи

— В прошлом году стало больше людей, которые не спят? Тревожность является триггером для инсомнии?

— Тревожность способствует инсомнии, но она связана не только с тяжелыми внешними событиями. В жизни любого человека хватает различных стрессовых факторов, поэтому хронической бессонницей, по данным разных исследований, страдают от 5 до 20% взрослой популяции. Скорее всего, сейчас частота бессонницы в России выросла, хотя исследований по этому поводу не проводилось, и вряд ли они в ближайшее время будут проведены. 

К сожалению, ни врачи, ни психологи, ни психотерапевты не могут устранить внешние причины стресса, но могут повлиять на отношение человека к этим стрессовым ситуациям и их последствиям.

Это в том числе и то, что входит в понятие когнитивно-поведенческой терапии. В частности, когнитивно-поведенческая терапия бессонницы является основным методом коррекции этих нарушений.

— А лекарства?

— Могут применяться, но с одним большим «но». По современным клиническим рекомендациям различных сомнологических обществ, в том числе Европейского общества исследования сна, применять снотворные препараты постоянно при хронической бессоннице не следует. Они приводят к возникновению зависимости, к другим нежелательным побочным эффектам. Симптомы бессонницы устраняются на фоне приема препарата, но исходные предрасполагающие и поддерживающие факторы остаются. Снотворное убрали — бессонница возобновилась, потому что это отдельное патологическое состояние. 

Сейчас основной упор мы стараемся делать на методы психотерапии, эффективность которых составляет от 70-75%. При этом самые тяжелые из наших пациентов — те, которые долго получали снотворные и не могут самостоятельно от них отказаться.

— Если это не снотворное, а психотропный препарат? 

— Если у человека есть выраженное тревожное расстройство, психотические явления, то, наверное, психиатрам имеет смысл назначать эти препараты. Но не в качестве методов лечения инсомнии, даже если она на их фоне уменьшается. В целом в качестве первой линии терапии при бессоннице идет именно психотерапия. Есть обширные обзоры Американской академии медицины сна и других обществ, которые касаются отдельных препаратов, в том числе нейролептиков типа кветиапина и других препаратов из этой группы. Они не рекомендуются для лечения хронической инсомнии. Логика здесь достаточно простая и общепринятая в медицине: вред превышает возможную пользу. Побочных эффектов много, а эффективность недостаточно высока.  

— Бывают ли случаи впечатляюще быстрого излечения от бессонницы?

— Бывают — иногда достаточно одной сессии когнитивно-поведенческой терапии, чтобы устранить бессонницу (one shot therapy — «терапия одним выстрелом»). Чаще всего такое бывает при относительно «свежей» бессоннице. При хронической — чаще нужен более длительный курс, полтора-два месяца.  

Некоторые другие нарушения сна могут корректироваться очень быстро. Например, есть такое заболевание, как синдром беспокойных ног, когда человек не спит из-за того, что ему хочется двигать ногами. Это тот случай, когда можно наблюдать впечатляющий эффект после назначения первой таблетки, но врачу не приходит в голову ее прописать, потому что об этих нарушениях особо не знают. 

Некоторые пациенты с синдромом беспокойных ног годами лечатся не от того, от чего нужно.

Врачи ставят им всякие нейропатии, остеохондроз. Вообще, что у нас только не связывают с остеохондрозом… На позвоночник можно списать все что угодно, в том числе и артериальную гипертонию. 

Что интересно в нашей специальности: многие заболевания скрыты завесой ночи, люди о них не подозревают и мучаются годами. Только 20% страдающих апноэ знают о том, что у них апноэ. Остальные 80% храпят себе спокойно и думают, что все ок. 

Кто, как и чем лечит бессонницу 

— Почему вы стали сомнологом? Кто вы по изначальной специальности?

— Я — терапевт, кардиолог. Изначально я занимался синдромом обструктивного апноэ, который тесно связан с кардиологией, ведь практически всегда эти нарушения приводят к артериальной гипертонии, могут развиваться на фоне сердечной недостаточности или приводить к ней. Но вообще сомнология охватывает разные состояния, и я эту тему потом стал изучать в полном объеме. 

Заинтересовал меня ею Роман Вячеславович Бузунов, который в клиническом санатории «Барвиха» заведовал большой сомнологической лабораторией. Я прошел соответствующую подготовку и работал у него, а потом 7 лет я заведовал сомнологическим отделением в федеральном клиническом центре ФМБА. Мы делали полисомнографию, консультировали пациентов с нарушениями дыхания во сне и другими нарушениями сна. 

Постепенно я стал сомнологом широкого профиля. Занимаюсь сомнологией 15 лет, сдал экзамен в Европейском обществе исследований сна, получил европейский статус врача-сомнолога.

— Но при этом официально такой специальности, как «сомнолог», не существует. К кому бежать при расстройстве сна? 

— У нас в России, действительно, нет сомнологов как официальной медицинской специальности. Во многих других странах тоже, кстати. В идеале этим может заниматься врач общей практики (в России — терапевт), но обязательно имеющий соответствующую подготовку. Если таких врачей у вас поблизости нет — ищите сомнологов.  

Если это «чистая» хроническая инсомния — ищите психотерапевтов, имеющих подготовку по когнитивно-поведенческой терапии бессонницы. 

Если храп и апноэ — к специалистам, которые могут провести сомнологическое обследование и назначить при необходимости СИПАП-терапию. При синдроме беспокойных ног — к грамотным неврологам. 

— Психотерапевтов, имеющих подготовку по когнитивно-поведенческой терапии бессонницы, внутри государственной системы все равно нет. 

— К сожалению. Мы уже около пяти лет занимаемся подготовкой таких специалистов, но только для частной медицины. 

Есть клинические психологи, врачи-психиатры и другие специалисты, которые занимаются когнитивно-поведенческой терапией. Но, чтобы попасть к ним, нужно совершить определенную последовательность шагов, о которой не все знают. Многие идут к неврологам, некоторые к психиатрам. После них они иногда попадают к нам с уже сформированной зависимостью, часто на фоне приема большого количества психотропных препаратов.

«Все делаем правильно, а сна так и нет» 

— Может ли человек что-то сделать сам для борьбы с бессонницей, еще до того, как он обратился к специалисту? Точно знаю, что спать днем не рекомендуется.

— Нужно нормализовать режим сна — ложиться и вставать в одно и то же время, чтобы не возникало циркадных сдвигов, особенно в выходные. 

Не следует слишком долго валяться в постели. Вообще есть простое правило: постель — только для сна и секса. 

Не держите часы на тумбочке или постарайтесь хотя бы не смотреть, сколько времени осталось спать.

В такие моменты вы думаете о том, что завтра будете чувствовать себя разбитым, не сможете выполнить свои задачи. Эти дисфункциональные мысли, связанные с тревогой и страхом, способствуют тому, что бессонница закрепляется. Надо научиться не заставлять себя засыпать. 

Не надо считать овец и вообще совершать какие-либо действия, которые требуют сосредоточенности. Необходима полная релаксация. 

Лучше перед сном не пользоваться гаджетами. Свет попадает на сетчатку глаза и посредством определенного механизма тормозит секрецию мелатонина в головном мозге. Рекомендуется снижать общую освещенность перед сном.

Но эта профилактика хороша для людей, у которых бессонницы еще нет. Когда она уже возникла, одни только правила гигиены сна не помогут. Здесь правильнее обратиться к специалисту, потому что, даже если человек хорошо понимает механизм, он не всегда может самостоятельно справиться с этими нарушениями.

В околоврачебных чатах, где обсуждают бессонницу, некоторые советуют завести собачку, чтобы гулять с ней перед сном, а им обычно отвечают: «Да есть уже и собачка, и воздухом дышим перед сном, и расслабляемся, и ванны принимаем, не пьем и не курим, ведем здоровый образ жизни, а сна так и нет».

От нарколепсии в России нет лекарства

— Один из персонажей Вуди Аллена говорил: «Если я не сплю свои 16 часов в сутки, я — труп». Это тоже нарушение сна?

— Есть люди, которым нужно много спать по разным причинам. Существует даже понятие «долгоспящие», long sleepers. Это люди, которым нужно спать, к примеру, больше 10 часов в сутки для того, чтобы высыпаться. При этом спят они нормально и прекрасно высыпаются. Это вариант нормы.   

Но есть те, у кого сон физиологически нарушен. Он более поверхностный, с большим количеством пробуждений, иногда из-за апноэ. Эти люди не высыпаются и больше проводят времени в постели, пытаясь компенсировать неполноценный сон. 

— Главная героиня романа Джонатана Коу «Дом сна» страдает нарколепсией. Она может заснуть в любой момент в любом месте и видит настолько яркие сны, что не отличает их от реальности. Это похоже на настоящую нарколепсию? 

— Да, похоже.

Нарколепсия ­— редкое заболевание, которое есть у 0,05% людей. Оно вызывает резко повышенную дневную сонливость.

Это связано с аутоиммунным процессом, который поражает одну из систем поддержания бодрствования головного мозга. Гибнут клетки, выделяющие гипокретин, и человек засыпает днем в любой ситуации — иногда во время еды, во время разговора, во время ходьбы. Причем он быстро погружается в так называемый быстрый сон, REM (rapid eyes movements)-сон, в котором отмечаются яркие сновидения.

Нарколепсия в России не лечится. В странах Запада уже много лет есть стимулятор модафинил, но у нас он никогда не был зарегистрирован — из-за родства с амфетаминами он рассматривается как наркотик. Другие препараты, в том числе новые, доступны разве что в рамках клинических исследований. Таким образом, пациентам с нарколепсией врачи ничего не могут рекомендовать, кроме дозированного дневного сна. 

Кто видит сны, у того лучше память (возможно) 

— Почему одним людям снятся сны, а другим нет? 

— Считается, что сновидение — это постоянное свойство человеческой психики. Запоминающееся сновидение возникает в фазе быстрого сна. Другого рода сновидения можно видеть и в медленном сне, но, если человека в этот момент разбудить, он вряд ли что-то вспомнит. 

Кто-то чаще просыпается в медленном сне и поэтому совсем ничего не помнит о своих сновидениях, а кто-то в фазе быстрого сна, и у него сохраняются четкие воспоминания. (Или кажется, что четкие, ведь мы имеем обыкновение задним числом досочинять увиденное.) 

Подчас пациенты жалуются, что их замучили сновидения, они проживают еще дополнительные жизни во сне, это им мешает отдыхать. Не всегда это какая-то конкретная патология, иногда — просто индивидуальная особенность человека. Но обычно это все же бывает на фоне тревожных расстройств, депрессии. Тогда надо корректировать общий психологический статус — либо психотерапевтически, либо фармакотерапией. 

— Есть ли какая-то польза от снов?

— REM-сон, как говорят, играет достаточно серьезную роль в функционировании головного мозга. Есть научная информация о том, что переход кратковременной памяти в долговременную, вообще некоторые виды памяти связаны с наличием быстрого сна и, соответственно, это происходит в периоды сновидений.

Но в целом роль сновидений в функционировании человеческой психики недостаточно изучена. Мы все еще очень далеки от полного понимания их природы.

Совы не то, чем кажутся

— Почему младенцы спят хуже?

— У маленьких детей структура сна только формируется и сильно отличается от структуры сна взрослых.

Беспокойный сон у детей мы обычно не рассматриваем как патологию, хотя тема регуляции детского сна весьма востребована, поскольку беспокойный сон мешает родителям.

Есть консультанты по детскому сну, которые иногда оказывают большую помощь, но с помощью поведенческих методик, а не лекарств. 

— Есть обывательское мнение, что пожилой человек на подсознательном уровне пытается увеличить время бодрствования, потому что жить осталось недолго. Это чепуха?

— Да, чепуха. С возрастом несколько сокращается нормальная продолжительность сна, в том числе из-за того, что уменьшается секреция мелатонина. Это способствует циркадным нарушениям, человек чаще спит днем. Пожилые люди могут себе это позволить, поскольку обычно не работают, и лимит сна, который отпущен на сутки, растягивается. Сон может превратиться в череду коротких засыпаний и пробуждений. 

Кроме того, с возрастом увеличивается количество соматических заболеваний, которые мешают спать. И, конечно, накапливаются психические расстройства. Чем больше предрасполагающих и провоцирующих факторов, нарушающих сон, тем легче развивается бессонница. 

У женщин бессонница встречается в полтора раза чаще, чем у мужчин. И еще — безотносительно возраста — есть интересные данные о том, что хроническая инсомния более распространена среди людей с низким доходом. Интерпретировать можно по-разному, но это научный факт.

— Почему бывают «совы» и «жаворонки». Тоже от возраста зависит? 

— Есть два фактора, поддерживающих сон. Во-первых, гомеостатическая система: чем дольше мы не спим, тем больше хочется спать. Во-вторых, циркадианная система — привязка к суточному ритму освещенности мира, в котором мы находимся. В темное время суток заснуть легче, вот почему круглосуточное яркое освещение, которое иногда поддерживают в тюремной камере, — это, по сути, пытка. 

Как только освещенность вечером уменьшается, в организме начинает вырабатываться мелатонин. У одних это происходит уже перед наступлением сумерек, а у кого-то гораздо позже.

Это генетически обусловленный фактор, поэтому есть «совы» и «жаворонки», люди утреннего и вечернего типа. У пожилых людей отмечается определенный сдвиг в сторону «жаворонков», а у современных подростков видим сдвиг в обратном направлении: они практически все позже засыпают и позже встают. Возможно, многие из них — «искусственные совы», т.е. позднее засыпание обусловлено не столько сдвигом циркадного ритма, сколько интенсивным использованием гаджетов. 

Во сне вышел из дома и завел машину

— Есть вещь, связанная со сном, которая поистине будоражит сознание. Это лунатизм. Что о нем известно? 

— Мы не говорим «лунатизм», научный термин — «сомнамбулизм» или «снохождение». Это промежуточное состояние между медленным сном и бодрствованием, то есть сочетание совершенно разных по своей природе состояний. Сомнамбулизм — одна из парасомний, необычных поведенческих реакций во сне. Другие парасомнии — галлюцинации или, например, сонный паралич, когда человек, засыпая или просыпаясь, находится в сознании, но не может шевельнуться — такое эпизодически встречается у 15-20% людей. В этих случаях смешиваются REM-сон и бодрствование. Еще одна парасомния, связанная с быстрым сном, — когда по ходу сновидения человек может вскакивать и совершать какие-то действия, в том числе и агрессивные. При сомнамбулизме агрессия бывает очень редко. 

У детей в возрасте 5-12 лет сомнамбулизм — очень частое явление, почти вариант нормы.

У взрослых он наблюдается в единичных случаях. Кстати, это состояние необходимо иногда дифференцировать от эпилепсии. При ночной эпилепсии бывают сходные формы активности, поэтому может потребоваться обследование.  

— Это правда, что человек во сне может пройти по канату и не упасть? 

— Это, конечно же, миф. Никаких сверхспособностей у сомнамбул не обнаруживается, во сне человек делает то же, что и в период бодрствования. В состоянии снохождения человек может выбраться на крышу, вылезти в окно или завести свою машину. Это очень опасно, потому что он себя не контролирует и может нанести вред себе и другим. Лучше всего, если кто-то спокойно отведет человека обратно в постель, уложит, побудет с ним. А вот будить не нужно — неприятно, когда будят в глубокой фазе сна.

Если сомнамбулизм — это часто повторяющееся состояние, то можно назначить некоторые фармпрепараты.  

— Реально ли во сне выучить иностранный язык или освободиться от алкогольной зависимости? 

— Можно говорить об обучении не во сне, а в просоночном состоянии, когда человек меньше реагирует на внешние раздражители. Но доказано, что это не дает результатов. У гипноза тоже подобных свойств нет.  

По эффективности гипноза при инсомнии нет серьезных данных, обычно этот метод — в одном ряду с тай-чи, йогой и т.п. В целом любые альтернативные методы не рассматриваются как эффективные и рекомендуемые при инсомнии. Тем более не уверен, что гипноз поможет излечиться от алкоголизма. Но об этом лучше спросить у наркологов, мы этим не занимаемся. 

— Есть ли еще подходы к лечению бессонницы — не только с помощью препаратов или психолого-поведенческих методик? 

— Есть методы воздействия, похожие на то, что когда-то называлось физиотерапией, например, методики магнитного воздействия на мозг или использование физических факторов, модулирующих стадии сна. Периодически публикуются экспериментальные данные. Но все это в стадии разработки, о рутинном применении говорить еще рано.

Фото: pexels.com, freepik.com

Поскольку вы здесь...
У нас есть небольшая просьба. Эту историю удалось рассказать благодаря поддержке читателей. Даже самое небольшое ежемесячное пожертвование помогает работать редакции и создавать важные материалы для людей.
Сейчас ваша помощь нужна как никогда.
Лучшие материалы
Друзья, Правмир уже много лет вместе с вами. Вся наша команда живет общим делом и призванием - служение людям и возможность сделать мир вокруг добрее и милосерднее!
Такое важное и большое дело можно делать только вместе. Поэтому «Правмир» просит вас о поддержке. Например, 50 рублей в месяц это много или мало? Чашка кофе? Это не так много для семейного бюджета, но это значительная сумма для Правмира.