«Не
Фото: chaika.com
Фото: chaika.com
Стоит ли переживать, если ребенок часто простужается, можно ли есть мороженое во время ангины и как распознать проблемы со слухом у малыша, который еще не говорит? Об этом Анна Данилова беседует с Владимиром Коршоком, врачом-отоларингологом, главой клиники «Чайка».
13 Окт

Подписывайтесь на наш подкаст:

Слушать в Яндекс Подкастах Слушать в Google Подкастах Слушать в Apple Podcasts

У трех врачей четыре мнения. Кого слушать?

— Владимир, есть ли что-то, что вам хочется донести до каждого родителя, приходящего к вам с детьми?

— Люди приходят с разными запросами, поэтому у меня нет желания доносить всем одну и ту же мысль. Но в целом хочется сказать, что большинство проблем у детей — типичные. Многие вопросы здоровья касаются абсолютно каждого ребенка и узнать о них можно заранее из множества источников: от YouTube до книг. Полезно будет почитать о том, что неизбежно будет происходить с ребенком и его здоровьем.

У Станислава Лема есть произведение «Возвращение со звезд». Там по сюжету космонавты после долгого путешествия прибывают на Землю, которая успела сделать большой шаг в техническом и социальном развитии. Люди не работают, всё за них делают машины, хорошая и счастливая жизнь. Единственные, кого обязывают учиться, это будущие родители. Это очень важный вопрос, для которого люди должны обучиться и сдать экзамен, чтобы знать, что с этим ребенком делать дальше.

— Сейчас с этим может быть проблема у родителей. Потому что у трех врачей бывает четыре мнения, а количество не очень правильной и не всегда адекватной информации в интернете сейчас зашкаливает.

— Конечно, если сходить к трем врачам, обычно всё так и происходит. Вопрос в том, критичны ли эти различия во мнениях? Потому что часто можно слышать примерно одно и то же разными словами. Будут названы разные названия процедур, медикаментов, того, что нужно делать, а на самом деле в целом эти различия не сильно повлияют.

Меня иногда спрашивают: «Как же так? Мне в одном месте так посоветовали, в другом эдак, а вы еще что-то третье говорите. Как же мне быть?» Я говорю: «Если мы выходим из дома и хотим попасть на работу, мы можем поехать на метро или на такси, можем на своей машине, можем пешком пройтись, можем на велосипед сесть. Но все равно мы приедем, рано или поздно. Далеко не всегда мы знаем, какой из этих путей окажется короче и проще, потому что это не всегда на 100% предсказуемо».

 Ребенок часто болеет. Что делать?

— Есть дети, которые почти никогда не болеют, а другие проходят в сад два дня, а потом три недели болеют, и все по новой. В чем проблема, почему они так часто болеют?

— Далеко не всегда частые болезни означают, что с ребенком что-то не так. Биологически люди довольно сильно отличаются друг от друга. У нас разный цвет глаз, волос, разный вес. Во многом реакции нашей иммунной системы — это очень сложная штука, многоуровневая.

Даже у нескольких внешне похожих друг на друга людей иммунитет реагирует не одинаково на то, с чем они сталкиваются.

Во-первых, обычно наш иммунитет избыточно реагирует на какие-то простые инфекции — болью в горле, соплями, кашлем и другими симптомами. Организм производит их больше, чем того требует ситуация. Насколько больше — определяется сочетанием многих факторов.

Во-вторых, если разбирать каждый случай внимательно, смотреть хронологию, продолжительность болезни и так далее, то одна и та же история будет выглядеть по-разному с точки зрения фактов и с точки зрения оценки происходящего родителями.

Дети часто болеют. Если у ребенка сопли, температура и слабость, но всё течет примерно по одному сценарию, нет осложнений (например, последовавшая пневмония), если лечение не переходит к применению антибиотиков, то в целом, сколько бы он ни болел, это не говорит о том, что ребенком или его иммунной системой что-то не в порядке. Хотя это очень неудобно для родителей.

Со взрослыми такая же история. Иногда люди работают вместе в одной комнате, из них один человек постоянно чем-то болеет, по десять раз за год, даже не обязательно воспалением верхних дыхательных путей. А есть такие, кто говорит: «Я простудой не болел четыре года». Другие на него смотрят: «Как такое может быть?! Ведьма, жгите». Так что все мы в этом смысле отличаемся.

— Это связано с какими-то особенностями строения носоглотки? Допустим, у кого-то она более восприимчива к разным вирусным возбудителям, у кого-то — менее? 

— Прямой причинно-следственной связи между уязвимостью вирусами и анатомией носа и других частей верхних дыхательных путей нет. Но если, например, ребенок уже болел, у него нарушено носовое дыхание, он чаще дышит ртом, то он действительно заболеет с большей вероятностью, столкнувшись с вирусом.  Потому что нос — довольно сложная система, которая постоянно контактирует с разного рода инфекцией и ее нейтрализует. 

А ротовое дыхание у нас — сугубо резервное, и дышать ртом не совсем правильно.

Это лишь один из примеров. Взаимосвязей может быть довольно много, но выяснить предрасположенность к вирусным болезням каким-то исследованием или чудо-снимком невозможно, закономерности нет.

Можно ли повысить иммунитет?

— Есть ли какие-то способы повлиять на иммунитет детей — закаливание, хождение босиком по снегу, холодный душ? Я через это всё проходила. «Холодное обливание водой с утра», — говорили врачи после моей первой пневмонии и перед второй.

— Наверное, все ждут, что я скажу: «Конечно, есть! Надо делать вот это, тогда всё будет хорошо». Увы, мне такой способ неизвестен. Люди по-разному предрасположены к риску заболеть, столкнувшись с вирусом. Каждый день мы встречаемся с вирусами, но не все из них выливаются в настоящую болезнь с симптомами. Какого-то универсального набора действий, который бы однозначно на это влиял, не существует. Такие наборы могут быть персонально для каждого человека. Изучить их можно, скорее, эмпирически, на собственном образе жизни.

Никаких медикаментов, способных помочь, наука не знает. Если они появятся, мы не пропустим — первые полосы всех газет об этом напишут. Но пока нет.

— Прививка от пневмококковой инфекции как-то влияет на количество болезней у детей?

— Она влияет на количество осложнений. Пневмококк — это бактерия. Бактерии и вирусы устроены совершенно по-разному. Вирус — это не совсем живая штука, это просто кусок информации, который может в нас размножаться, из-за чего мы можем испытывать симптомы, которые мы называем простудой. Пневмококк — одна из бактерий, которая в норме может жить на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Но если слизистая повредилась, например, от вирусной инфекции, то эти самые пневмококки могут вызывать осложнения. По такому механизму развиваются пневмония, гайморит, средний отит и другие бактериальные осложнения вирусных инфекций.

Вакцина от пневмококка совершенно точно может снижать количество осложнений, вызванных некоторыми штаммами этой бактерии.

В графике прививок, которые хорошо бы сделать каждому ребенку, она занимает свое важное место. Но эта прививка не поможет меньше болеть простудными заболеваниями.

— С моими детьми эта прививка хорошо себя показала. Вследствие или нет, но после нее они стали болеть реже.

— Если они стали меньше заболевать тем, что мы называем простудой, то никакой связи между прививкой и простудами нет. Вместе с тем, повторю, это важная и нужная прививка, которую стоит сделать, с моей точки зрения, всем детям.

Почему дети простужаются?

— «Я простудился», «он застудил ноги», «сидел на сквозняке, его продуло» — как это происходит? Нельзя сидеть на сквозняке, чтобы не продуло?

— Ох, чувствую, сколько комментариев будет по этому поводу. С точки зрения понимания людьми это вопрос очень противоречив. Я люблю приводить такой пример. Космонавты на международной космической станции живут год. Могут ли они там заболеть простудой, которой мы называем обычную вирусную инфекцию? Нет. Если только с Земли не завезут какие-нибудь новые космонавты.

Само по себе переохлаждение вызвать вирусную инфекцию никак не может. Сначала мы должны столкнуться с вирусом. Он должен находиться на слизистой оболочке, и если в момент взаимодействия с нашим иммунитетом, мы резко переохладимся, то инфекция может реализоваться с большей вероятностью, потому что в этот момент организм занят другими вещами и какая-то местная защита ослабевает. Это довольно умозрительно, потому что эти механизмы до сих пор не изучены на 100%. Есть какие-то гипотезы, как это происходит, но полного, глобального понимания на каком-то иммунологическом и микробиологическом уровне до сих пор нет.

— Вообще вы верите в сквозняки?

— С точки зрения простуды — нет, я не верю в сквозняки. С точки зрения культуры — это распространено в географии христианского мира. В английском тоже называют простуду «common cold», то есть тоже связывают с переохлаждением. А вот в южных странах совершенно не так. Если у арабов спросишь: что будет, если переохладиться? Они скажут: все знают, понос будет. Это такая культурологическая разница.

— Я вчера спрашивала американца про понятие «сквозняк», он никак не мог понять, что это. Когда я со словарем перевела, он сказал, если в окне дырка, это может быть из окна.

— В Техасе, где на улице +40°, а в помещении +16° и дует холодный ветер, а все пьют напитки со льдом, это будет непонятно, потому что они к этому хорошо адаптированы.

Какой-то взаимосвязи простудных болезней и сквозняка нет.

Бывает, человек ехал с открытым окном, на эту сторону дул ветер, а на эту сторону не дул. Иногда мышцы реагируют на это. У людей может начинаться мышечная боль, которую часто путают с болью в ухе, например.

— Это миозит называется?

— Миозит — это условно-иммунная штука. Это не просто, когда мышца как-то сократилась и спазмировалась, а еще и воспалилась. Это редкая история. 

Такой спазм мышц — это бывает. Люди часто приходят к отоларингологу и говорят: «У меня болит ухо». С ухом все в порядке, а если пощупать мышцы шеи, они в каком-то напряжении. Если выяснить, что с человеком происходило, он может рассказать эту историю с «продуло», а может сказать: «Я как-то неудачно позанимался йогой». Нередко можно какую-то причину найти.

Как понять — выздоровел ребенок или нет?

— Если продолжать разговор про детей дошкольного возраста, как понять, когда после болезни ребенка можно возвращать в детсад? Если у него несколько дней 36,60 и нет симптомов, то вопросов нет. Но если прошла неделя, а у него по-прежнему сопли — как понять, выздоровел он или нет?

— Точного ответа на этот вопрос не существует. Здесь мы должны рассматривать два вектора. Опасен ли наш ребенок для других, может ли он их заразить? Это первое. Второе — безопасно ли это ему?

Ответ на второй вопрос довольно простой. Все значимые штуки со здоровьем в контексте вирусных инфекций, как правило, ярко себя проявляют. Если ребенок нормально себя чувствует, у него нормальный аппетит, нормальная температура, то в целом вряд ли происходит нечто опасное для его здоровья. Хотя симптомы могут сохраняться — он может покашливать, и не всегда это будет означать, что происходит что-то значимое для его здоровья. Если ребенок покашливает полгода, нужно показать его доктору. Тем не менее, может оказаться, что ничего не происходит.

У него могут сохраняться сопли, но если прошло несколько дней с выздоровления, хотя бы пять, и ребенок при этом нормально себя чувствует, то обычно он не заразен для других.

Если ребенок чувствует себя по-прежнему плохо, и симптомы нарастают, то он еще может быть источником инфекции для других.

— Обычно говорят, что в Европе дети ходят по полгода с соплями — и ничего, а у нас родители ощутимо реагируют, если ты в сад привел ребенка с насморком.

— Европа — это такой собирательный образ, куда обычно накидывают разные мифы. Это очень разные страны. Даже в одной европейской стране можно найти абсолютно разные примеры на этот счет. 

Мои дети ходят в обычный государственный садик, там никто никогда на это косо не смотрел — ни родители, ни воспитатели. Там совершенно здоровая в этом смысле атмосфера.

Я слышал рассказы про какой-то террор — если только увидели сопли, то с порога будет скандал и так далее. Сам я с этим не сталкивался.

Мне кажется, что здесь нужен здравый смысл.

Возвращаюсь к тому, о чем мы говорили вначале. Как определить самостоятельно — заразен ли ребенок, опасно ли ему заниматься спортом и так далее? Если сложно, то лучше пойти к своему доктору и спросить. Если это что-то многократно повторяющееся за жизнь, то опытные родители уже должны сами иметь примерное представление. Им гораздо легче будет жить, ответив на эти два вопроса. Завтра собираемся идти в сад — может ли ребенок еще быть заразным? Для него это опасно? Примерно понять эти закономерности. Он себя хорошо чувствует, у него нормальная температура, он поел, как обычно, играет?

— Температура, наверное, один из главных критериев?

— Смотря что считать повышенной температурой. Потому что можно заострять внимание на температуре 37,2, а потом окажется что это погрешность измерения, или измерили мы ее точно, но такая температура у ребенка или у взрослого постоянно. Но если температура высокая, например 38°, то, как правило, что-то происходит.

Есть отдельные истории про соматизированные штуки, когда ребенок может сам изобразить высокую температуру, когда он что-то не хочет делать. Это гораздо более редкая группа причин и для врача понять эту ситуацию — обычно такой медицинский «челлендж» (Вызов — Примеч. ред.).

Нужно отнестись внимательно, если у ребенка лихорадка, хотя совершенно не обязательно при этом происходит что-то опасное, обычно нет.

Ничего страшного, как правило, не происходит, если у ребенка нормальная температура, симптомы идут на спад, а сам ребенок не страдает от симптомов — это тоже важный критерий. Ведь иногда симптомами обеспокоены родители, а если спросить ребенка: «Как ты себя чувствуешь?», то он говорит: «Я вообще нормально, отстаньте от меня уже, пожалуйста».

Чем лечить и как предупреждать ОРВИ?

— Что делать с затяжными соплями и кашлем, которые продолжаются по три-четыре недели подряд? Как на них радикально можно повлиять и нужно ли?

— Здесь я бы хотел уйти от какого-то прямого ответа. Потому что затяжной кашель и сопли могут иметь под собой совершенно разные причины, включая особенности ребенка. Если ситуация неординарная и это вас смущает, самый лучший совет, который я могу дать — найти доктора, которому вы доверяете и обсудить эту ситуацию с ним. 

На мой взгляд, этот вопрос не требует какого-то узкого специалиста, это может быть педиатр, который и специалист в медицине, и немного семейный психолог — чтобы развеять тревоги родителей.

— А не надо в нос что-нибудь обязательно капать? Или чеснок есть? Я часто вижу, когда родители или вешают на ребенка головку чеснока, или заставляют зубчик съедать.

— Чеснок давать не стоит, если нет вампиров поблизости. Его лучше добавлять во вкусную еду по чуть-чуть, и этим ограничиться. Чеснок не очень приятно пахнет, мне кажется. Мы за то, чтобы люди не страдали, ни взрослые, ни дети.

— Очень много вопросов нам задают про сосудосуживающие капли. Как с них слезать, когда многолетняя зависимость вырабатывается? Насколько детям допустимы нафтизин и подобные капли? И что делать, когда их было уже слишком много?

— Сразу скажу, что нафтизин — это лекарство из прошлой эпохи. Его действующее вещество нафазолин менее эффективно и действует менее продолжительно, чем у современных препаратов.

Сейчас лучше использовать безопасные вещества — ксилометазолин и оксиметазолин. Не буду называть торговое название, вы и так их легко найдете. Лучше использовать спреи, а не капли, это эффективнее и безопаснее. Ксилометазолин и оксиметазолин действуют часов 8–10, и если применить перед сном, то можно более или менее нормально всю ночь проспать.

Важно знать, что сосудосуживающие капли не убирают отек. Они уменьшают размер регулирующего органа — радиатора носовой раковины.

Если нос сильно отечный из-за воспаления, то эти капли не очень помогут, потому что на такой отек они не влияют.

Какие есть еще нюансы с сосудосуживающими каплями? Во-первых, они не вылечивают, а только снимают симптомы. Это тоже важная задача — с не дышащим и текущим носом жить противно. Убрать заложенность и выделения — задача вполне благородная, но это никак не повлияет на то, сколько дней мы будем болеть вирусной инфекцией.

У капель есть какие-то конкретные прикладные применения, когда нужно использовать другое лекарство, но при этом нос настолько забит, что оно просто туда не попадет. Об этом вам лучше ваш доктор расскажет и назначит, если есть показания.

Зависимость от капель формируется не так быстро, как принято считать. Дней 10–15 капли можно использовать достаточно безопасно, если в них есть необходимость. Другое дело, если 10–15 дней нос заложен так, что нужны капли, то лучше обсудить это с доктором, поскольку типичная вирусная инфекция, как правило, ограничивается меньшим сроком. Когда острый период заложенности носа проходит, от капель можно отказаться.

Чаще всего зависимость от сосудосуживающих капель формируется, когда люди несколько раз подряд переболевают вирусной инфекцией — одна еще не закончилась, а вторая уже прицепилась.  Это может длиться месяц, например. А месяц использования капель довольно часто формирует это привыкание, когда система, регулирующая наше носовое дыхание, перестраивается на внешнее регулирование.

Иногда у людей никакой причины для заложенности носа нет, а зависимость сформировалась. Это проблема, но в большинстве случаев она решается не так сложно — нужно просто отказаться от капель на какое-то время. Первые два-три дня может быть неприятно. Но самое главное правило в отказе от капель — это сам отказ от капель. Их лучше прямо выбросить и несколько дней подождать, пока нормальное дыхание восстановится.

Если человек много лет пользуется каплями и попал в зависимость от них, лучше убедиться, что у заложенности носа нет еще какой-то причины. Стоит обсудить это с хорошим доктором, поскольку есть много мелких, но в совокупности важных нюансов.

Детям использовать сосудосуживающие капли можно, если ребенку мешают сопли — не вам, а ребенку.

С детьми, которые не разговаривают, чуть сложнее, придется как-то за них решить: мешает им это или нет. Но если ребенок говорит, что ему нормально и без капель, то можно не капать. Если ребенок жалуется, что ему заснуть тяжело, или что-то ему не нравится, можно применить.

Тут важно не допустить передозировки. Нужно очень строго контролировать дозировку, прописанную в инструкции. Особенно это важно в первый год жизни, потому вес ребенка маленький и если налить в нос много капель, может быть беда. Нужно быть осторожным и использовать это лекарство разумно, строго по инструкции.

Климат в помещении и здоровье детей

— В нашем климатическом поясе долгая зима, постоянно включено отопление, поэтому воздух в помещении сухой. Если у ребенка все время пересушенная слизистая носа и много корочек, какая здесь стратегия лечения или профилактики? Увлажнять помещение?

— Многое зависит от помещения. На влажность воздуха влияет много параметров, и сколько вы распыляете воды в воздух — даже не ключевой из них. Вопрос в том, насколько быстро у вас меняется воздух в квартире. Как это происходит?

Если на улице холодно, а в помещении тепло, и холодный воздух с улицы попадает в комнату через окно, он становится сухим. Сколько бы ни было процентов относительной влажности за окном, если воздух нагревается, то количество воды в нем остается неизменным. Например, было -20° на улице и 100% влажности. Воздух попал в дом и в нем стало 10% влажности, то есть воздух стал сухим.

Многие попадают в эту ловушку — открывают окно и думают: как хорошо — воздух свежий, влажный. Но как только окно закрывается, воздух нагревается и становится сухим. Любое открывание окна высушивает воздух в доме.

Еще очень важно соблюсти правила притока тепла. В идеале все источники тепла, в первую очередь батареи, должны регулироваться. Не у всех есть такая возможность, но есть смысл об этом подумать и врезать регулировочный вентиль, это относительно просто. Его можно открыть, если холодно и, наоборот, увлажнять воздух, если жарко.

— Какой должна быть оптимальная температура в доме? 20 градусов тепла?

— Смотря в какой стране мы находимся. В Британии скажут, что 16 градусов — нормально. Зачем больше за газ платить? Температура должна быть комфортной. Делать жарко —  не очень хорошо, потому что вы тратите гораздо больше ресурсов и энергии, потом воздух нужно увлажнять и все равно не комфортно.

Лично мне комфортно при температуре 21–22°. Мне кажется, теплее будет уже не оптимально, но это субъективно. Обычно в семье кто-то любит похолоднее, кто-то — потеплее, и они находятся в взаимодействии: один открывает окна, другой их закрывает.

— Помимо увлажнения, можно как-то повлиять на состояние пересушенной слизистой, когда у ребенка в носу постоянно корочки?

— Универсального совета здесь нет. Если с корочками проблема, можно использовать физиологический раствор в виде спреев и капель. 

Главное — не струей, а то иногда берут какой-нибудь баллон или силиконовую банку и пытаются детям промывать.

Если вы используете такую штуку, то ребенок должен нажимать ее сам. Если это делает родитель, то можно налить в уши. Поэтому лучше использовать что-то помягче, например, спреи. Это может немножко помочь с корочками.

Если у ребенка корки настолько мучительные, что он постоянно раздирает себе нос, можно использовать масло, но у него тоже есть определенное негативное влияние. Поэтому лучше всего посоветоваться с доктором. Потому что иногда эти корки могут быть связаны с ростом определенных бактерий на коже в передней части носа, и такие состояния можно лечить, в том числе антибиотиком.

Очень важно то, сколько ребенок жидкости пьет и сколько он ее теряет. Если ребенок бегает по дому при 260, он будет потеть. Сколько бы он ни выпил, все равно у него будет определенная потеря жидкости. Чем меньше жидкости остается у нас внутри, тем меньше слизистая оболочка ее использует для собственного увлажнения. Совет много пить во время вирусной инфекции тоже отчасти связан с этим, потому что нашей слизистой нужен резерв жидкости, который наше тело будет готово легко отдать на выделение слизи и увлажнение оболочки.

Что делать, если из носа идет кровь

— Что надо понимать про носовые кровотечения у детей? Что делать при этом? Раньше советовали запрокидывать голову и прикладывать холодное. Сейчас рекомендуют держать голову прямо или даже наклонить вниз. В каком случае обращаться к врачу и что проверять — давление или что-то еще?

— Носовое кровотечение у детей с давлением не связано примерно никогда. Если у ребенка действительно какая-то болезнь, которая вызывает повышение артериального давления, то это обычно понятно по другим каким-то признакам. У взрослых тоже кровотечение может быть на фоне высокого давления, но это не главная причина.

Что делать? Большинство всех носовых кровотечений происходят в передней части носа, буквально меньше сантиметра от кончика. Поэтому для начала лучше всего прижать — можно даже пальцами. Можно взять полотенце или что-то, чтобы уменьшить драматизм картины. Нужно просто прижать крылья носа к перегородке носа и несколько минут посидеть, дыша в это время ртом.

Для чего при порезе кладут тугую повязку? Для того чтобы прижать сосуд, из которого кровит. Здесь такая же штука. Запрокидывать голову не стоит, потому что не очень приятно, когда кровь течет в рот, да и глотать ее — не лучшая идея, потом это может вызвать некоторые сложности. Поэтому просто прижать и спокойно посидеть. Если кровь не останавливается минут 30–40, то стоит воспользоваться медицинской помощью.

— Если носовые кровотечения повторяются достаточно регулярно, к какому врачу нужно обращаться?

— К отоларингологу. Можно обсудить это с педиатром, но, как правило, какой бы хороший ни был педиатр, он не будет с этим ничего делать. Он может дать совет по увлажнению.

Если кровит с двух сторон, обычно этому есть какая-то причина. Опять же, как часто? Кровотечения из носа бывают при некоторых опасных болезнях, симптомы которых, как правило, не исчерпываются этими проявлениями, будет происходить что-то еще. Но это бывает редко.

В основном, кровотечения из носа безобидные, просто неприятные — всегда случаются не вовремя, заставляют суетиться родителей и делают противно ребенку.

Если кровотечения происходят с одной стороны, нужно обязательно выяснить источник. К такому могут приводить мелкие образования в носу, в том числе безобидные — папилломы, ангиомы.  Найдя такую причину, ее можно устранить, удалить образование.

Но чаще всего мы находим на перегородке носа поверхностно расположенные сосуды — анатомический нюанс, который заставляет эту область постоянно травмироваться. Если кровотечения сильно мешают, есть довольно безболезненные способы прижечь эти сосуды и остановить процесс — на какое-то время или навсегда. Этого не нужно делать после первого кровотечения, потому они случаются со всеми, и нет на свете человека, у которого никогда их не было. Но если носовые кровотечения становятся регулярной проблемой, нужно показаться ЛОРу, обсудить с ним причину и что с этим делать.

Можно ли есть холодное?

— Врачи доказательной медицины советуют время ангины есть мороженое и всякое холодное. Дескать, мороженое — это и анестезия, и калории, когда ребенок ничего не хочет есть из-за боли в горле. Каков ваш взгляд на холодное при болезни?

— Все зависит от того, адаптирован ли человек к встрече с холодным. Я уже приводил пример Британии. В этой стране нет особых различий в летней и зимней одежде — бывает, что в хлопковых платьях и в шортах зимой кто-то выходит. В этом нет ничего страшного, потому что люди к этому привычны, для них это не стрессовая история.

Если мы возьмем человека, которого с детства кутали в шарф, теплые носки и много слоев одежды, а при 0° он ходил гулять в шубе, то для него встреча с холодным будет стрессовой, потому что он к такому не привык. Нельзя взять и пробежать марафон без подготовки — нужно подготовить к этому мышцы. То же самое с холодным и любым иным воздействием факторов среды. На мой взгляд, если ребенок действительно теплолюбив, и о его тепле заботились, то холодное может навредить — организм так отреагирует.

Хорошо бы начать в какой-то момент приучать к холоду, иначе человек будет ограничен в диапазоне температур, переживать — холодная или не холодная вода, которую он собирается пить. На самом деле, к холодному можно привыкнуть.

— С какого возраста можно давать ребенку еду из холодильника, например, творожки? Я видела, как семилетним детям их обязательно подогревали.

— Можно я здесь прибегну к моему родительскому опыту? Когда у меня был первый ребенок, я и все вокруг сильно переживали по этому поводу. Со вторым — как-то уже не на так, с третьим вообще никто об этом не думал, а четвертый уже доставал себе еду сам.

Ничего не случится с ребёнком, если приучить его к холодному.

Другое дело, что не нужно давать ему только холодную пищу, потому что целесообразно, чтобы в рационе была и горячая еда тоже. Это вопрос адаптации.

Если в Арабских Эмиратах или в южных штатах Америки вы спросите напиток без льда, никто вообще не поймет, о чем вы говорите. «Как без льда? Что-то не так?» Поэтому это вопрос привычки и вопрос культуры.

Я не видел инструкции подогревать детям творожки из холодильника и никогда не изучал этот вопрос, он мне не был сильно интересен. Мне кажется, жизнь слишком коротка, чтобы тратить ее на такие вещи. Лучше потратить время на общение с ребенком, чем на трепетное согревание творожка.

Что нужно знать про аденоиды

— Что надо знать про аденоиды? Когда их нужно просто наблюдать, а когда что-то с ними делать?

— Аденоиды — это нормальный орган, он есть абсолютно у всех детей. Мы иногда говорим, что во время инфекции воспалились лимфоузлы — это можно услышать от докторов и от пациентов. Аденоиды — это такой же лимфатический узел, как и другие, только он лежит в носу открыто, занимая часть носа. Этот узел есть только у детей. К 1,5–2 годам он достигает заметного размера, а в 10 или 12–14 лет фактически исчезает — за ненадобностью становится совсем маленьким и перестает быть наблюдаемой единицей. Клетки лимфатической иммунной ткани остаются в носоглотке, но они уже не занимают какого-то объема.

С аденоидами возникает проблема, если их размер увеличивается, например, при инфекции, а носоглотка недостаточно большая, чтобы их вместить. Это может вызывать затруднение дыхания, что-то может быть с оттоком соплей из носа. Главное — ребенок начинает плохо дышать через нос. Также это может влиять на состояние ушей, потому что связь уха и носа тоже расположена в носоглотке, где растут аденоиды.

Если ребенок болеет редко, то практически никогда не бывает, что аденоиды причиняют ему какой-то вред. Если ребенок постоянно болеет, то иногда этот лимфатический узел увеличивается во время инфекции, с которой он встречается и реагирует первым, а затем не успевает уменьшится. Человек заболел одной инфекцией, другой, третьей — и вот лимфоузел уже стал достаточно большим, чтобы мешать дышать.

Если после выздоровления ребенка ничего не беспокоит, он не храпит (дети с аденоидами иногда могут храпеть похлеще взрослых), дышит носом, если у него не случаются средние отиты и он нормально слышит — это с максимальной вероятностью значит, что с ребенком в этом контексте ничего плохого не происходит. Если перечисленные симптомы есть, то нужно посмотреть.

Сейчас на аденоиды смотрят через эндоскоп — камеру в нос засовывают и смотрят, как они там выглядят. Или делают снимок, но это не очень информативно, лучше сделать компьютерную томограмму. Но важен даже не метод исследований и не то, что мы наблюдаем в моменте, а как долго эта ситуация развивалась.

Если у ребенка здоровенные аденоиды, но мы знаем, что это случилось недавно и что он перенес какую-нибудь ветрянку или инфекционный мононуклеоз, то это нормально и естественно.

Чаще всего с этим можно или ничего не делать, или назначить какой-то простое противовоспалительное лечение, и всё пройдет.

Но если мы знаем, что у ребенка это продолжается долго, что он полгода не дышит носом, то в этой ситуации нужно переходить к более активным действиям. Не можно, а, скорее, нужно.

— Увеличение какой степени? Или степень не важна?

— Степень — советское изобретение. Это всего-навсего означает, какой процент носоглотки закрыт этими аденоидами. Носоглотка — это единая полость. У нас есть два носовых входа, они разделены перегородкой носа, а далеко внутри головы, у взрослых сантиметров 11 от кончика носа, эти входы соединяются в большую полость, в которой аденоиды и живут. Если закрыта треть этой полости, то говорят, что это первая степень увеличения, если две трети — вторая.

На самом деле это довольно умозрительная штука, потому что нам важен не процент закрытия, а дышит ребенок или нет. Мы должны знать, увеличены ли аденоиды, в принципе, или нет. Потому что может быть совершенно другая причина того, что у ребенка не дышит нос. Он может и храпеть, у него может быть совершенно не дышащий нос, но окажется, что аденоиды не такие большие — тогда мы будем говорить про другую болезнь. Поэтому сейчас целесообразнее отталкиваться от функции, нежели от размера. Размер — это про прогноз на ближайшие месяцы.

— Если именно аденоиды сильно влияют на качество дыхания, на храп, на дыхание ртом, то оперировать можно? Насколько правильным действием это сейчас считается?

— Риск и польза довольно хорошо посчитаны. Мы более-менее знаем, в каких ситуациях нужна операция, а в каких нет. Очень важна длительность этой истории. Если у ребенка абсолютно не дышит нос, но это возникло месяц назад, то мы точно не будем обсуждать операцию, а подождем. Если состояние не изменится, несмотря на все попытки лечения, то, может быть, мы придем к операции. Такое бывает.

Но если ребенок полгода кряду вообще не дышит носом, хотя простудой не болеет, сопли закончились, горло не болит и кашля нет, то это нехорошо. Отсутствие носового дыхания будет влиять на формирование лица и прикуса, потому что ребенок продолжает расти и его растущее лицо приспосабливается к открытому положению рта. В этой ситуации часто риск от операции маленький, а польза большая.

Что нужно знать о тонзиллите?

— Насколько диагноз «хронический тонзиллит» существует в доказательной медицине? И что в этой связи делать с миндалинами — промывать, удалять, наблюдать или ничего не делать?

— Если вы попробуете по-английски прочесть, что такое хронический тонзиллит, то вам не удастся это сделать. Вы можете прочесть, что такое ангина, вызванная определенной бактерией, и что такое повторяющаяся ангина. Но про хронический тонзиллит даже если вы сможете найти какие-то определения на английском языке, то они будут ужасно противоречивы.

— Это наш отечественный диагноз?

— Не в полной мере. Тонзиллит в переводе с латыни на русский — это воспаление небных миндалин. Воспаление может быть вызвано совершенно разными причинами, и критерии этого воспаления могут быть совершенно неясны.

В начале 2000-х годов, когда я учился в институте, спонтанно зашел в книжный магазин и купил себе французский учебник по отоларингологии. Там была такая крамола написана!

В ХХ веке существовала концепция, что миндалины могут быть очагом хронической инфекции, и это может влиять на всё тело.

Всеобъемлющие научные исследования доказали, что эта концепция несостоятельна. Но на самом деле есть определенные исключения. В этой теме много слоев, не все так просто, но в целом она очень переоценена.

Самая частая история — у человека часто болит горло, он с этим куда-то обращается или сам пытается что-то сделать, и у него есть предубеждение, что это хроническая болезнь. На самом деле в большинстве случаев окажется, что это никакая не хроническая болезнь, у нее нет единой пронизывающей линии, а есть отдельные эпизоды вирусной инфекции, которые начинаются и оканчиваются, не оставляя следов. Каждый следующий эпизод никак не связан с предыдущим. 

Есть неинфекционные факторы, которые влияют на то, что у человека болит горло. Самый простой пример — у человека не дышит нос, он постоянно дышит ртом, особенно ночью, у него горло будет сильно пересыхать, трескаться, и слизистая оболочка может болеть. Не только потому что она потрескалась, а еще и потому что бактериям, в норме населяющим горло, гораздо вольготнее в этих трещинах вызывать воспаление.

Причина может быть совершенно не в инфекции. Она будет вторична по отношению к нарушению носового дыхания. Но если мы не угадали с причиной, то это можно будет объяснить и какой-то хронической инфекцией. Это лишь один из многих примеров.

— Промывать миндалины не надо?

— Я закончил это делать лет девять назад и больше никогда к этому не прибегал. Если это предлагается людям, чтобы вылечить какую-то хроническую болезнь, то скорее всего, по моему мнению, неправильно оценивается причина их симптомов.

Есть еще одна треклятая тема — пробки в миндалинах. На английском чаще говорят — камни в небных миндалинах. Мне кажется, камни — это романтичнее. Сами по себе они могут мешать, но на самом деле никто точно не знает, почему они возникают. Раньше это считалось критерием хронического воспаления в горле, но сейчас можно достаточно уверенно сказать, что это не так.

Пробки в миндалинах — это не критерий наличия болезни. Обычно это погибшие клетки, какие-то соли кальция, которые скапливаются, если есть анатомические условия. Но никто до конца не понимает, почему у одних людей их много, а у других нет или они не мешают.

Если пробки сами по себе создают проблему, обычно нужно или найти причину — например, тот же не дышащий нос.

Или же это вопрос индивидуальной гигиены, когда нужно просто полоскать горло — так же, как мы привыкли чистить зубы с утра. Иногда это решает проблему пациента.

Многие убеждены, что из-за пробок возникает запах изо рта. Действительно, это бывает причиной запаха, но гораздо реже, чем люди думают.  Конечно, если эту штуку вытащить, размять ее пальцами и понюхать, то она будет пахнуть неприятно. Но это совершенно не значит, что у человека пахнет изо рта именно поэтому — это не простая причинно-следственная связь.

Что нужно знать про отиты?

— Отиты. Как понять, что у ребенка, особенно не очень еще говорящего, есть проблема?

— Мы сейчас будем обсуждать средний отит, потому что ухо делится на несколько частей. Наружный отит и средний отит, хотя и называются отитом — воспалением уха, но это совершенно разные болезни

Средний отит — это то, что бывает после вирусной инфекции. Мы уже говорили, как формируются бактериальные болезни — сначала наш иммунитет убивает зараженные вирусом наши же клетки слизистой, и она начинает хуже работать. Бактерии, которых у нас на слизистой в норме много, в этот момент чувствуют себя прекрасно и размножаются. Иногда это выходит из-под контроля.

Когда такое происходит в ухе, это называется средний гнойный отит. Слово «гнойный» означает, что воспаление вызвано бактериями. Средний отит может быть не только гнойным, но и вирусным, когда слизистая повредилась, слизи много, но инфицирования не случилось. Это две похожие друг на друга, но разные, с точки зрения тактики лечения, ситуации.

Как определить, происходит что-то такое с ребенком или нет? Все угрожающие его здоровью ситуации будут себя ярко проявлять. Если ребенок температурит, и мы не можем объяснить точно почему — это первая история. 

Если малыш плачет, мы дали ему обезболивающее, он успокоился, проснулся и снова плачет — это другая ситуация, где лучше, чтобы доктор осмотрел ухо, потому что у неговорящих детей бывают инфекции уха. И это действительно может быстро выйти из-под контроля. Иногда нужно лечить интенсивно, в том числе, антибиотиками. 

В домашних условиях самому сложно понять, что происходит. Если ребенку плохо, то лучше, чтобы его осмотрел педиатр. Если ребенок уже говорит, с ним можно это обсуждать, и он говорит, что в ушах ничего не происходит, то с высокой вероятностью можно расслабиться и считать, что температура вызвана чем-то еще, например, самим вирусом.

— Что делать, если отиты регулярные, повторяющиеся несколько раз в год?

— Частые отиты могут быть вызваны большим воспалением аденоидов. Может быть анатомическая причина, когда сам проход из носа в ухо функционально не так хорошо работает, как должен. Но есть и всякие другие штуки, связанные, например, с врожденными иммунодефицитами, когда иммунная система не контролирует численность популяции бактерий.

Поэтому если у ребенка достоверно случилось много ситуаций подряд с бактериальными инфекциями, нужно обсудить план действий с хорошим педиатром.

Особенно если это произошло не после простуды, а само по себе — вроде ребенок не болел соплями, не кашлял, и вдруг у него возникают гнойные отиты, один за другим. Давать тут универсальные советы было бы неправильно. Нужно иметь понятный план: что мы ищем, и какие исследования нам помогут.

— Вы сказали про аутовоспалительные процессы, связанные с заболеваниями носоглотки. Можете рассказать об этом подробнее?

— Почему одни люди болеют часто и с явными симптомами, а другие нет? Сила иммунного ответа у разных людей не одинаковая. У многих могут происходить сбои в иммунной системе при передаче от нее сигналов клеткам слизистой оболочки, когда в ответ на какой-то очень простой раздражитель, который вообще не должен вызывать бурной реакции иммунитета, такая реакция случается. Или, например, на вирусную инфекцию реакция следует сильнее, чем надо.

Это явление обсуждается в контексте кавида. Потому что главная причина, по которой люди оказываются в беде при ковиде — это слишком бурная реакция иммунной системы. Мы это видим как опасную для жизни историю, которая уносит жизни людей. Но есть и малые проявления этого, поэтому некоторые люди будут гораздо сильнее страдать от симптомов той же простуды — реакция их иммунной системы будет более бурная, избыточная.

Что нужно знать про аллергический насморк?

— Что делать при аллергическом насморке? Только лечить первопричину можно как-то облегчить состояние? Сейчас для этого продаются блокаторы пыли и пыльцы, фильтры и другие устройства…

— Аллергия, кстати, это тоже один из примеров неадекватной реакции нашего иммунитета на что-то, что для нас безопасно. Аллергический ринит — про то же самое. Он бывает разным, но даже если он на три копейки и вызывает просто легкий дискомфорт, нужно снимать симптомы, используя медикаменты.

Я не буду рассказывать универсальные схемы, потому что здесь очень много особенностей. Лично мне нужно минут сорок, чтобы с пациентом наметить какой-то план действий, потому что нужно задать очень много вопросов. Но в целом это состояние можно контролировать, снимая симптомы вплоть до того уровня, когда вообще ничего не будет беспокоить.

Если аллергический ринит создает проблему и мешает жить, им определенно стоит заняться. Его можно лечить. Аллергологи используют аллергеноспецифическую иммунотерапию — АСИТ. Это приучение иммунной системы не реагировать так бурно на аллерген, который для нас безопасен, но вызывает неприятные симптомы.

— Сейчас появились спреи-кортикостероиды при аллергии. Их можно детям или к этому относиться с осторожностью? Нам прописал врач.

— Кортикостероидные гормоны местного действия в виде спреев имеют свои нюансы, но в целом это достаточно безопасное лекарство. От сосудосуживающих капель осложнений больше. 

Не стоит использовать кортикостероиды, если вы не понимаете точно, зачем, но если есть причина, то их можно использовать долго и без риска привыкания. Главный нюанс в том, что в носу могут образовываться корки. Это как раз один из способов уменьшить силу воспаления нашей иммунной системы, иногда это абсолютно оправдано.

Людей чаще пугает иммунодефицит, когда наша иммунная система вдруг хуже реагирует на инфекцию, слишком слабо.

Но в действительности гораздо больше проблем с избыточной реакцией нашей иммунной системы, а вовсе не с недостаточной. Практикующий доктор редко или вообще никогда не сталкивается с иммунодефицитом, а вот с избыточной реакцией иммунной системы мы встречаемся каждый день. Это особенность многих людей.

Если ребенок храпит

— Как правильно обследовать состояние храпящего ребенка, у какого врача? Правильно ли я понимаю, что нужно еще смотреть на нарушение дыхания во сне?

— Начну с нарушения дыхания, когда ребенок делает большие паузы в дыхании — дышал, дышал, потом остановился. Или у него был громкий храп, потом дыхание прекратилось, и он не дышит какое-то время. Задержки дыхания продолжительностью до 10 секунд не считаются опасными. Угрожают здоровью довольно длинные эпизоды, иногда пугающе долгие — до полуминуты, по нескольку раз в час. В такой ситуации нужно пойти к доктору. Но даже если ребенок просто храпит, это тоже повод.

К какому врачу пойти? Мне кажется, в идеале у каждой семьи должен быть свой педиатр, которого они хорошо знают и которому доверяют. Лучше всего посоветоваться с ним, к кому идти. Понятно, что такой врач бывает не у всех.

— Допустим, что у нас нет такого семейного врача.

— Проблема храпа у детей — в первую очередь отоларингологическая. Сперва нужно понять, есть ли у ребенка увеличенные аденоиды, подробно поговорить с родителями, скорее всего — посмотреть в нос специальными устройствами. Если увеличения аденоидов не нашли, а мы видим апноэ (Остановку дыхательных движений. — Примеч. ред.), то тут довольно много вариантов, и все они будут довольно редкие. Например, проблема может оказаться неврологической. Чтобы с этим разобраться, нужно найти хорошего доктора, даже медицинскую команду. К сожалению, это доступно далеко не везде.

У абсолютного большинства храпящих детей мы найдем причину в аденоидах. Я не знаю точно статистику, но другую причину апноэ имеет очень малый процент. Исключив аденоиды, продолжаем искать. Этапов довольно много, как и причин. Это могут быть существенные нарушения прикуса и анатомии нижней челюсти, какие-то пульмонологические болезни, связанные с легкими, и другие диковинные вещи, которые не каждому практикующему доктору встречаются.

ЛОР-заболевания и проблемы речи

— Встречались ли вам логопедические проблемы, связанные с ЛОР-заболеваниями?

— Конечно. Во-первых, хуже слышащие дети медленнее формируют речь, у них будут сложности. Логопеды часто советуют убедиться, что у ребенка нормальный слух. 

Во-вторых, короткая уздечка языка — не очень частая история, но случается. 

В-третьих, аденоиды — если нос постоянно зажат, то говорить неудобно, нужно делать паузы для вдоха — это тоже достаточно сильно влияет на речь.

— Несколько человек написали нам о том, что у ребенка после ковида ухудшился слух. В вашей практике есть такие наблюдения? Влияет ли ковид на слух?

— Ни одного такого ребенка я не встречал. В литературе, которая мне попадалась, я тоже такого не читал, но не буду утверждать, что этого не существует. Просто если такое есть, то это довольно редкая история.

Похоже, у взрослых после ковида чаще встречаются болезни внутреннего уха — это та часть уха, которая преобразует механические колебания воздуха в нервные сигналы.

Достоверных подтверждений этого я не видел, но видел взрослых, у которых случилась такая штука. Она бывает и без ковида, это одна из болезней, с которыми работает отоларинголог, но после ковида как будто чаще. Не знаю, связано ли это с тем, что все переболели ковидом и теперь объясняют им любые состояния.

Ковид — одна из вирусных инфекций, она точно также воздействует на верхние дыхательные пути, как и любая другая. Также скопление жидкости в ухе может развиваться как после ковида, так и после других вирусных инфекций. Но каждую ситуацию нужно изучать от начала до конца.

Как проверить слух у ребенка

— Довольно часто в родительских сообществах жалуются, что ребенок без аутического спектра не реагирует на просьбы, не слушается. Советы проверить у ребенка слух не принимаются, дескать при рождении слух проверяли. Можете рассказать про более позднюю проверку слуха?

— Попробую. В роддоме проверяют не слух, а реакцию уха на звук — это довольно грубый тест. Если ребенок его прошел — это не значит, что у него точно нет проблем со слухом. Но какого-то более качественного и доступного способа проверить слух у нас просто нет.

Если ребенок не прошел этот тест, значит, его нужно обследовать более детально. Отрицательный результат теста может быть по многим причинам, самые простые — неисправность аппарата или неправильная методика. Это скрининговый тест — очень простое дешевое исследование, выявляющие как тех, кому надо дополнительно обследоваться, так и тех, у кого, скорее всего, все в порядке.

Слух может пропасть. Это может быть не врожденная проблема, а приобретенная на первом-втором году жизни. 

Детей, у которых слух снижен с двух сторон, выявить проще, но обычно на это обращают внимание тогда, когда ребенок должен заговорить, если что-то идет так не так.

Сложнее выявить детей с односторонним снижением слуха. В моей практике есть история, когда такое снижение удалось выявить у 12-летней девочки. Она очень стеснялась об этом говорить, пыталась хитрить с проверкой слуха, потому что она считала, что родители будут очень ею недовольны. Ее учительница говорила, что что-то явно не так: девочка сидит на второй или третьей парте, но не слышит. Сама девочка пыталась изобразить, что все хорошо, хотя знала, что у нее проблемы со слухом. Как видим, бывают ситуации, когда всё упирается не только в болезнь, но еще и в социальный контекст.

— Если маленький ребенок плохо откликается на наши просьбы — это повод обследовать слух?

— Да. Такое бывает не так часто и в такой ситуации проводится исследование КСВП (Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы. — Примеч. ред.) Это исследование слуха во сне. Оно делается не везде и удобнее делать его под наркозом, поскольку нужно, чтобы ребенок в момент исследования заснул. Если мы привезем ребенка в клинику, где делают КСВП, днем, то не всегда получится, чтобы он поспал естественным образом. В общем, это довольно трудоемкое исследование, но объективное.

Как правило, мы не можем делать маленьким детям исследования, которыми проверяют слух взрослым — аудиограммы. Это требует довольно длительного сосредоточения и сотрудничества ребенка с доктором, поэтому применяется лет с семи-восьми.

— Часто ли вам встречается родительское отрицание проблемы, когда вы говорите, что у ребенка, возможно, снижен слух?

— Нет, очень редко, почти не встречается. Отрицание я вижу в более простых вопросах. Например, родители категорически не хотят давать антибиотики, хотя бывают ситуации с очень высокими рисками. Иногда не помогает даже хорошо проведенная, как мне кажется, беседа с обсуждением рисков и пользы. Все равно: «Чего, гнойный отит? Наверное, пройдёт сам».

Когда нужно назначать антибиотики?

— Какая у вас тактика назначения антибиотиков?

— Очень простая. Нужны два условия: мы видим, что инфекция вызвана бактериями. И знаем, что она угрожает здоровью. Второе обстоятельство очень важное.

Пример: у человека прыщ на коже, это бактериальная инфекция, стафилококковая, но ему не нужно назначать антибиотики внутрь, потому что риск того, что эта инфекция ему навредит, очень низкий. Если прыщ станет большим фурункулом, то мы придем к антибиотикам, не опоздаем. То же самое — с другими инфекциями.

Например, у человека гайморит и мы точно знаем, что это бактериальная инфекция, но она с высокой вероятностью пройдет сама. Нет «красных флагов» — каких-то симптомов, заставляющих нас активно действовать. Мы можем обсуждать тактику лечения с пациентом и вместе принимать взвешенное решение.

Два человека в одной и той же ситуации могут выбрать разные варианты лечения.

Один говорит: «Мне нужно очень быстро выздороветь, пожалуйста, давайте скорее меня от этого избавим». Второй говорит: «Вы знаете, я антибиотики плохо переношу, я боюсь, мне психологически некомфортно от этого». В некоторых ситуациях совершенно спокойно можно антибиотики не применять.

— Я правильно понимаю, что за последние годы ситуация с антибиотиками и побочными эффектами от них довольно сильно изменилась? Например, я даю детям назначенные врачом антибиотики, но ни разу еще не сталкивалась с описанными в инструкциях побочками. Антибиотики сейчас стали более мягкие и аккуратные? Почему их все так боятся?

— Антибиотики — это очень большая группа лекарств и классов химические соединений. И действуют они совершенно по-разному — или убивают бактерии, или останавливают их рост. Осложнения от антибиотиков тоже очень разные. 

Поэтому в мире придумали примерную ступенчатую систему — с каких групп лекарств начинать, какими продолжать, а какие использовать только в редких случаях. Это касается в первую очередь резерва антибиотиков, потому что бактерии приспосабливаются к некоторым антибиотикам. Это довольно важная глобальная проблема.

— Знаем апокалиптический сценарий, по которому однажды антибиотиков станет так много, что бактерии перестанут на них реагировать.

— Мне кажется, этот день не близок, несмотря на то, что творилось во время пандемии ковида, когда все принимали антибиотики, несмотря на то, нужно это или не нужно, болеешь или не болеешь, иногда для профилактики. Это была большая ошибка, но даже она, как мне это видится, не привела к какой-то катастрофе, во всяком случае, пока. Я не к тому, что антибиотики можно принимать по желанию и без риска — нет, конечно. Антибиотики не зря продают по рецепту и не зря нужно, чтобы их назначал доктор, понимая, что происходит.

Стали ли антибиотики легче переноситься? У антибиотиков, которые используются в качестве первой линии терапии, не так много побочных эффектов. Но они бывают, иногда драматические. Хотя и случаются, наверное, меньше, чем один из ста, но, тем не менее, могут сильно навредить здоровью.

Вы спрашивали про причины снижения слуха — есть группы антибиотиков, которые, к счастью, сейчас используются только для лечения тяжелых инфекций. Они могут прямо разрушить внутреннее ухо. От использования этих антибиотиков человек может остаться со сниженным слухом или вообще глухим. Здесь много нюансов, поэтому я призываю всех самостоятельно этот вопрос не решать, а только с доктором. <…>

Что нужно и не нужно иметь в аптечке?

— Можете рассказать про то, каких лекарств у нас не должно быть в аптечке?

— Никогда не назначаю лекарства с йодом и серебром. Йод — это лекарство для очень бедных стран третьего мира. Он должен заканчиваться, кроме очень отдельных ситуаций.

Далее — любые сорбенты, включая очень популярный активированный уголь и какие-то гели. 

На мой взгляд, активированный уголь — абсолютно ненужная штука. Это невкусно и совершенно бесполезно.

Причем его иногда применяют не только при кишечных инфекциях. Например, случилась у человека аллергия на березу, а ему говорят: «Примите активированный уголь, чтобы там всё почистить». Хотя это вообще не имеет никакого отношения к механизму возникновения болезни. Я это средство не использую никогда.

Домашняя аптечка, если у человека нет хронических болезней, не должна быть большой. Нужны средства для обработки травм, ран и порезов — антисептик, какой-то перевязочный материал, стерильные бинты, чтобы привести себя в порядок перед визитом к доктору. Нужны обезболивающие —  взрослые и детские, а лучше — несколько вариантов, которые вы попробовали и знаете, что реагируете на них нормально. Нужно все, что может пригодиться при простуде — какие-нибудь капли в нос.

— Небольшая получилась аптечка.

— Небольшая, но она может сильно различаться, в зависимости от того, находится ли человек в городе, где есть круглосуточные аптеки, или в уединенном жилище где-нибудь на Алтае. Например, в отпуске. Иногда я грешу и выписываю пациентам рецепт, чтобы они купили и взяли с собой антибиотики, потому что там, куда они едут, это будет сложно.

 «Я — ленивый родитель»

— В какой момент жизни вы поняли, что будете врачом? Помните этот момент?

— История настолько банальная, что мне даже немножко стыдно ее рассказывать. В начале десятого класса мой одноклассник и лучший друг с детства решил поступать в медицинский институт, в котором уже учились его хорошие друзья. Я подумал, что это неплохая идея.

Владимир Коршок. Фото: chaika.com

Мы нашли преподавателя химии и вместе начали заниматься, к удивлению наших родителей, которые не ожидали такого шага от нас, оболтусов. А тут мы пришли к родителям и говорим: «Мы собираемся в мед поступать, нам нужно химией заниматься, дайте денег». Моя мама — доктор, психотерапевт, она меня до последнего момента отговаривала, даже, кажется, что между вступительными экзаменами говорила: «Может, мы сейчас передумаем?» Оба поступили, сейчас работаем в одном месте.

— В какой момент вы поняли, что вы на своем месте?

— Каких-то сомнений, колебаний или готовности прекратить не помню. Были сомнения, когда уже стал работать — тогда за это не очень платили, а хотелось как-то жизнь устраивать. Но эти сомнения никогда не приводили на грань ухода из профессии.

— У вас четверо детей. Вы их закаливали?

— Я очень ленивый родитель. Я могу с ними хорошо общаться — считайте, что я делаю какой-то вклад в их развитие. Но что касается каких-то физических упражнений, я к этому никак не причастен. Они у меня ходят заниматься куда-то, тренируются, закаливаются, но сами по себе, а не по моей воле. У меня четыре мальчика и там происходит нечто, что нельзя контролировать.

— Бывает, что кто-то решает пойти без шапки в поздней осенью или зимой?

— Конечно. Скажу ужасную крамолу, но я и сам часто хожу без шапки. Мне она не очень помогает, если мы не идем на часовую прогулку при –20°, например. И если я сам шапку не надеваю, у меня нет морального права требовать этого от детей.

— А вот эти все обещания наших бабушек, что у того, кто ходит без шапки по морозу, менингит будет?

— Не встречал таких несчастных людей, у которых менингит случился из-за шапки. Это же вопрос того, насколько сильно человек переохлаждается.

Человек теряет тепло довольно медленно. Если даже в какой-то сильный мороз дойти до метро одетым не по погоде, обычно ничего не случится.

Если идти надолго гулять раздетым и замерзнуть, то можно получить какую-нибудь бактериальную пневмонию, потому что от переохлаждения ткани будут чувствовать себя плохо и живущие в нас бактерии этим воспользуются. Но это редкие истории, какой-то прямой ассоциации нет.

 Я ровно за то, чтобы сделать себе удобно. Если тебе не нравится, как у тебя уши горят после похода по улице, то можно подумать о том, чтобы чем-нибудь их прикрыть.

— Была ли у вас ситуация, когда вы не понимали, как лечить какую-то болезнь, какое-то состояние ребенка?

— С моими детьми, к счастью, такого не было. Мне повезло, что ни один из них не болел какой-то значимой болезнью, всё какие-то мелочи, обычные рутинные вещи — зубы полечить и все такое. Поскольку у меня сейчас довольно много коллег, которым я без оглядки готов доверить детей, это несложно.

— А споры с врачом, когда вы говорите: «Нет, надо по-другому»?

— Нет. Обычно, если у ребенка несколько дней болит живот, и надо проверить, нет ли там чего-то, я приезжаю к педиатру и доверяю всему, что она говорит.

— Что вы делаете, когда как врач не понимаете, что происходит и не знаете, что делать?

— Я честно говорю пациентам, что мне нужно время, чтобы разобраться и собрать какие-то данные, и что сейчас сформулировать какой-то явный вывод я не могу. Бывает несколько версий и мне нужно или посоветоваться с коллегами, или почитать. Часто я беру себе домашние задания. У меня довольно много инструментов.

В клинике почти ежедневно бывают собрания, где мы обсуждаем какие-то организационные вопросы, но мне больше нравится, когда у кого-то из коллег сложность, он не знает, как поступить, и мы вместе пытаемся разобраться. Это не консилиумы, а скорее беседы за чашкой кофе. Но это очень полезно — посмотреть, как другие доктора принимают решения, и в чем их сомнения. Иногда это помогает на себя взглянуть со стороны и понять, где и что ты делаешь не так.

— Дома вы обсуждаете какие-то интересные истории из практики?

— Если интересные истории есть, то моя жена меня с удовольствием, как мне кажется, слушает, за что я ей вполне благодарен.

— Бывало ли, что для постановки диагноза требовалось очень много времени, нужна была очень серьезная диагностика? Такая детективная история?

— Конечно. Мне кажется, такое у любого доктора случается. Я не очень понимаю, как за 10–15 минут можно что-то сделать. Я знаю, что так работают многие доктора, но я привык совершенно к другому.

Я себе на прием выделяю 40 минут и обычно не укладываюсь в это время. Часто получается до часа.

Но даже когда пациент выходит за дверь кабинета, совершенно не обязательно завершать работу с этим пациентом. Если я не разобрался, то я считаю своей обязанностью к этому вернуться.

Иногда я могу честно сказать, что не разобрался. Это бывает не часто, но бывает. Иногда я рекомендую обратиться к такому-то коллеге или куда-то еще. Какое-то количество информации я собрал, мы примерно обсудили, куда двигаться, с чем мы можем иметь дело и что мы еще должны сделать. Пока пациент выполняет программу, что-то эмпирически пробует или проходит какое-то обследование, у меня еще есть время подумать.

Мне кажется, что если такие истории не разбирать и не доводить до конца, то не будет профессионального роста. Это очень важно. На каждую незнакомую ситуацию у тебя вначале уходит много времени, но через десять таких ситуаций ты уже распознаешь их на раз. Это тот самый опыт, которых приходит с годами.

Фото: pexels.com, freepik.com

Поскольку вы здесь...
У нас есть небольшая просьба. Эту историю удалось рассказать благодаря поддержке читателей. Даже самое небольшое ежемесячное пожертвование помогает работать редакции и создавать важные материалы для людей.
Сейчас ваша помощь нужна как никогда.
Лучшие материалы
Друзья, Правмир уже много лет вместе с вами. Вся наша команда живет общим делом и призванием - служение людям и возможность сделать мир вокруг добрее и милосерднее!
Такое важное и большое дело можно делать только вместе. Поэтому «Правмир» просит вас о поддержке. Например, 50 рублей в месяц это много или мало? Чашка кофе? Это не так много для семейного бюджета, но это значительная сумма для Правмира.