Новая стратегия повышения рождаемости
С начала 90-х годов в России отмечался двукратный спад рождаемости, с 17,2 промилле в 1986 г . до 8,5 промилле в 1999 г . Коэффициент фертильности (число детей, приходящихся на одну женщину репродуктивного возраста 15-49 лет) сократился с 2,2 до 1,2-1,3. Для исправления ситуации требуется знать причины и механизмы сокращения деторождения. Полноценного ответа на этот вопрос традиционные демографы не дают. Являясь по образованию экономистами, они имеют слишком узкий взгляд на проблему. Тогда как семья есть не только ячейка общества, но и биологический инструмент воспроизводства рода. Деторождение – это результат взаимодействия полов, регулируемое не только социально-экономическими, но и биологическими законами. Значит, к решению проблемы надо подключить еще и гендерный подход, изучающий репродукцию с позиций взаимодействия мужского и женского начал ( gender – пол).
Действительно ли у молодоженов упала тяга к производству потомства по сравнению с их сверстниками 80-х годов? Факты говорят иное. По данным социологических опросов, примерно 10% семей хотят иметь 4-х детей и более, 30% семей желают 3-х детей, 55% семей — 2-х детей, лишь 3% настроены иметь одного ребенка. Мечтающих о бездетности — почти нет. В среднем на семью приходится 2,4 ожидаемых ребенка. Это больше, чем 15 лет назад. Тогда хотели 2-2,2 ребенка на семью. Важно подчеркнуть, что даже среди бездетных пар 7% хотят иметь 4-х детей, 19% мечтают о 3-х детях, 62% — о 2-х детях, 12% — об одном. В среднем хотят 2,3 ребенка, но не имеют ни одного? Почему не рожают, если хотят?
Демографы объясняют это тем, что женщины откладывают рождение на более поздний срок, для чего делают больше абортов и потребляют чаще противозачаточные средства. Однако количество абортов за 1990-2002 гг. не увеличилось, а уменьшилось в два раза: с 4 до 1,7 миллионов. Снижение относится и к мини-абортам. Достоверность такой динамики подтверждают социологические опросы и двукратное уменьшение смертности от легальных и криминальных прерываний беременности. Их не скроешь.
За счет чего тогда снизились аборты? У мужчин не наблюдалось ажиотажа закупок презервативов. У женщин потребление гормональных контрацептивов выросло, а применение внутриматочных спиралей снизилось. В сумме рост составил с 20,3% до 23,4%, или на 1 миллион человек. А аборты снизились на 2 миллиона. Значит, рождаемость должна была увеличиться на один миллион. Почему же она, наоборот, упала?
Остается единственное объяснение — что-то сломалось в межполовых механизмах воспроизводства человеческого рода. Действительно, у мужчин отмечается выраженное снижение либидо (влечения к противоположному полу) и потенции (сексуальных возможностей). Концентрация сперматозоидов в семенной жидкости снизилась в несколько раз против биологической нормы. А без них о каком народонаселении и национальной безопасности может идти речь?!
У женщин отмечается резкое ухудшение деятельности эндокринной и нервной систем, свидетельством чему служит рост гинекологических дисфункций на 240% за 1990-1998 гг., увеличение распространенности бесплодия на 200%. На очереди для экстракорпорального оплодотворения стоят 5-8 миллионов женщин. Доля бесплодных пар в ряде регионов страны достигает 20-25%.
Произошло существенное ухудшение брачного поведения. По сравнению с 1990 г . количество разводов на 100 браков выросло в 1,5-2 раза. Тому способствовали и экономические факторы. Стало невыгодно заводить семью, даже без детей. По сравнению с живущими в одиночестве потребление продуктов у членов образующейся семьи сразу сокращается на 15-25%. При наличии 1-3 детей питание ухудшается на 40-70%.
Сильное влияние на детородный процесс оказал выраженный рост смертности среди мужчин молодого возраста. Обнаружена тесная обратная связь между смертностью мужчин 15-49 лет и рождаемостью.
Получается, что главным механизмом снижения рождаемости является у женщин не нежелание рожать, а снижение числа полноценных половых контактов и эпидемия бесплодия по мужской и женской линии. Что явилось ее причиной? Чисто материальный фактор отпадает, поскольку в бедных странах рождаемость выше. В России при сравнении самых богатых и самых бедных семей у первых рождаемость ниже в 3-4 раза. Демографам хорошо известен этот парадокс. В Чечне, Дагестане, Ингушетии рождаемость составляет 25 – 14 родов на 1000 жителей, а в Центральном федеральном округе, Москве, Северо-Западном округе – всего 9.
Невозможность объяснить демографические парадоксы материальными факторами, заставляет обратиться к сфере психики и её высшему проявлению — духовности. В клинических наблюдениях и экспериментах на животных показано, что агрессия, безысходность, чувство несвободы и потери контроля над ситуацией, тревожность, страх повреждают сексуальные способности и плодовитость. Поэтому некоторые виды животных не размножаются в зоопарке, хотя им предоставляют все необходимые условия. Проведенные статистические исследования на материале стран СНГ показали — чем выше в обществе прирост агрессивности и тоски, оцениваемых по уровням убийств и самоубийств, тем глубже спад рождаемости. Аналогичные закономерности выявлены и по странам Восточной Европы.
Такой психобиологический подход заставляет иначе взглянуть на процесс сокращения рождаемости по миру в ХХ веке. Принято считать его позитивным культурологическим феноменом. Однако гендерный анализ выявляет здесь опасные признаки. Интенсивное снижение плодовитости стало происходить примерно с 1910 года. В СССР коэффициент фертильности упал за 1925-1940 гг. в 1,5 раза. То же наблюдалось в Австрии, Великобритании, Бельгии, Германии, Франции, Швеции, Швейцарии. Но ведь тогда не было индустрии женских противозачаточных средств, они появились в 60-х годах. Значит, ухудшение репродуктивного здоровья произошло под влиянием роста каких-то негативных психических факторов.
Не секрет, что нравственно-эмоциональными чертами современной цивилизации являются цинизм, жестокость, озлобленность, тревожность, страсть наживы, блуд. Что, если эти состояния вызвали угнетение репродуктивной энергии «цивилизирующихся» народов. Недаром в мировых религиях их именуют «смертными грехами». Такому предположению имеется обоснование и в животном мире. Для торможения избыточного роста численности особей, проживающих на ограниченной территории, природа использует механизмы стресса и озлобленности. Они запускают процессы блокировки репродуктивной способности, которые приводят к падению рождаемости. Природа как бы накладывает запрет на размножение в состоянии злобы и тоски. Такие особи не нужны в большом количестве. Не поэтому ли в развитых странах Запада доля супружеских пар с пониженной плодовитостью достигает 25-35%. Тогда как опасным для нации считается порог в 15%.
Дополнительный негативный эффект оказала сексуальная революция. Секс — это сугубо техническая сторона интимных отношений, важная, но не абсолютная. Любовь содержит технические вопросы, но ими не ограничивается, включая более широкую гамму гендерных взаимодействий: таинственность, кокетство, ухаживание, жертвенность, страдания. От этого эротичность отношений повышается. Если же поле любви сжимается в 4-5 раз, до размеров секса, то происходит деэротизация связей между полами. Исчезает многоцветность любовных связей, которые насыщают отношения мужчины с женщиной остротой и гармоничностью, увеличивая тем их репродуктивные способности. В результате получился антисексуальный эффект сексуальной революции – половая скука, которую пытаются заместить суррогатами.
Нельзя не учитывать также разрушительное влияние на чувственность мужчины со стороны пошлостей телевизионной рекламы. Прокладки, тампоны, перхоть, плохой запах изо рта «сращиваются» в подсознании с образом женщины настолько, что начинают неожиданным образом «выстреливать» по мужскому либидо и потенции. Как и раннее половое воспитание, растлевающее души и готовящее импотентов к окончанию школы. Нарушены веками складывавшиеся ролевые отношения в семье. Мужчины теряют возможность быть добытчиками и кормильцами. Феминистское движение стремится сделать людей бесполыми, среднего рода, мол, человек должен быть свободен от всех видов неравенства и ограничений, в том числе и полового свойства.
В результате происходит нарушение не только репродуктивного, но и сексуального здоровья. При социологическом опросе в США населения 18-59 лет среди женщин 32% низкое либидо, 26% не испытывали оргазма, 23% ощущали отвращение к сексу. Среди мужчин распространено преждевременное семяизвержение у 31%, страдали слабой потенцией 10%, имели низкое либидо 15%, чувствовали неприязнь к сексу 11%. Примерно 10% мужчин и женщин вообще не жили половой жизнью. Основной причиной перечисленных расстройств служили психологические факторы. Наиболее выраженное негативное влияние оказывали депрессия и стресс. У женщин они вели к торможению либидо в 2,7 раза, уменьшению сексуальной возбудимости в 4,7 раза. У мужчин дистресс способствовал торможению потенции в 3,6 раза, снижению либидо в 3,2 раза, преждевременному семяизвержению в 2,3 раза. Американские врачи считают, что ухудшающееся сексуальное здоровье населения США представляет актуальную национальную проблему.
Такая же картина и в странах западной Европы. Если в 1860 г . количество сперматозоидов в миллилитре семенной жидкости составляло около 80-100 млн., то в 1960 г . ВОЗ установила нормой уже 60 млн., в 1983 г . – 40 миллионов, а в 1992 г . планка снизилась до 20 млн. Получается, как если бы сначала нормой считали иметь 32 зуба в ротовой полости, затем 24, потом 16 и наконец 8 зубов. В период с 1938 г . по 1991 г . отмечалось двукратное уменьшение содержания сперматозоидов в эякуляте. В Бельгии до 45% молодых мужчин продуцируют семенную жидкость, качество которой находится на нижней границе «облегченной» нормы. Почти у каждого десятого потенциального донора сперма признается негодной.
Иногда возражают, разве 10 миллионов сперматозоидов мало для оплодотворения? На эту тему в биологии известно, чтобы один сперматозоид прошел дистанцию до яйцеклетки, растворил ее оболочку и совершил оплодотворение, требуется биологическая энергия в миллионы раз большая, чем его собственная. Требуется помощь сотен миллионов ему подобных, обеспечивающих своими жизнями своеобразный мост для зарождения новой жизни. Поэтому они продвигаются к яйцеклетке не поодиночке, в борьбе всех против всех, а фалангами (отрядами), где идущий впереди заранее обрекает себя на гибель. Такую технологию размножения применяют рыбы, земноводные, когда биологическая энергия миллионов икринок (личинок и др.) расходуется на обеспечение всего лишь сотням особей дожитие до репродуктивного возраста.
С учетом изложенных аргументов предлагается новая стратегия повышения рождаемости. Не следует тратить усилия для агитации тех семей, которые не желают иметь детей. Таковых меньшинство. Надо помочь родить тем женщинам, которые стремятся иметь полноценную семью.
Новая стратегия состоит из двух частей: общегосударственной и медицинской. Общегосударственный подход реализуется политическими средствами. Когда через полтора года станет очевидно, что пособия не вызвали бума рождаемости, тогда возникнет вопрос – что же надо сделать по настоящему, а не для имитации. Ответ очевиден – сделать так, чтобы в обществе исчезли тотальная тоска, тревога, озлобленность, безысходность. Люди должны почувствовать, что находятся не в «зоопарке», а у себя на Родине, дома. И вот тогда перед верховной властью встанет главный вопрос: «Какая должна быть у нас страна, как ее следует обустроить, чтобы женщины хотели и могли рожать?» Официозные демографы станут утверждать, что рождаемость не поддается управлению. Однако исторические примеры опровергают это утверждение. Имеется много доказательств, как социальный оптимизм и национальная гордость приводили к всплеску рождаемости: НЭП в РСФСР, Германия начала 30-х годов, послевоенные США 50-х годов, начало «перестройки» в СССР. Если дух нации консолидируется, происходит всплеск репродуктивной энергии для саморазвития рода. Это – этиологическая профилактика бесплодия, за которую отвечает власть.
Медицина отвечает за увеличение детородной способности и профилактику бесплодия у тех конкретных лиц, которые имеют сниженные резервы репродуктивного здоровья. Для этого требуется соответствующая служба первичной профилактики бесплодия, которой в стране нет. Есть лечебная медицина, занимающаяся лечением гинекологических и акушерских больных. В том числе экстракорпоральным оплодотворением, но это уже крайний случай и очень дорогой. Для одного успешного искусственного оплодотворения требуются в среднем три попытки по 3000 долларов каждая. А как на муниципальном уровне здравоохранения предупреждать бесплодие? С этой целью следует обратиться ко всем молодым семьям и сказать: если вы поженились, и у вас год нет детей, и вы не предохраняетесь, это подозрительно. Если же у вас в течение 1.5 лет нет детей, не затягивайте ситуацию, обратитесь по таким-то адресам, в такие-то центры, где занимаются вашей проблемой. К счастью, большая часть такого бесплодия имеет психогенный характер. В этом случае женщина не рожает не потому, что имеет какие-то серьезные органические поражения, требующие для устранения сложного лечения. У нее просто снижено репродуктивное здоровое, имеется функциональное бесплодие, доступное эффективной коррекции.
К важным аспектам гендерных отношений в репродукции относится формируемая мода на идеал женской фигуры. В настоящее время модными считаются фигуры как у манекенщиц на подиумах ведущих кутерье. Хотя совсем недавно модными были полные женщины. Влияет ли масса тела на самый важный гендерный аспект – детородную способность населения? Для оценки степени упитанности наиболее распространенным показателем является индекс Кетле (ИК). Он равен весу тела (килограммы), деленному на рост (метры) в квадрате. Например, у модели с подиума при весе 50 кг и росте 1м 80 см индекс Кетле равен 16 кг/м². Зависит ли репродуктивное здоровье от моды на женскую фигуру? Этот вопрос рассмотрим на примере выкидышей.
Среди репродуктивных потерь в современной России важную роль играют самопроизвольные выкидыши. Их доля среди всех выкидышей выросла за последние 15 лет по стране в 1,5 раза и составляет более 170 тысяч. Проведено популяционное исследовано 900 беременных женщин в одном из подмосковных городов. В зависимости от индекса Кетле в ранние сроки беременности обследованные были поделены на три группы: оптимальный ИК при 22-24 кг/м², худые женщины при ИК менее 22 и полные женщины с ИК более 24. Оказалось, что среди худых беременных число выкидышей было больше в 5 раз, слабости родовой деятельности в 6 раз, кровотечений в родах в 4 раза, операций кесарева сечения в 2 раза. Но и при избыточной массе тела выкидышей было больше в 4 раза, слабость родовой деятельности в 7 раз, кровотечений в родах в 2 раза, операций кесарева сечения в 2 раза. В целом получается U -образная связь, когда плохо быть и толстой, как на картинах Рубенса, и худой, как у Модильяни.
Расчеты показали, что среди молодых женщин в России доля лиц с недостаточной массой тела составляет около половины. Это означает, что из общего количества 270 тысяч выкидышей по стране 111 тысяч вызваны худобой. Женщины с недостаточной массой тела более конфликтны, чаще недовольны жизнью, больше подвержены депрессии. В гинекологическом аспекте у них чаще наблюдаются дисфункции, патологический климакс, внешне они выглядят старше своего возраста.
Получается, что недостаточная масса тела молодых женщин негативно влияет на гендерные механизмы репродуктивного поведения. Существующая мода на женскую фигуру неадекватна оптимальным интимным отношениям. Важно, что недостаточная масса тела беременных – это легко коррегируемый фактор. Достаточно разрешить себе полноценное питание, и организм восстановит необходимую для репродукции массу тела. Поэтому будущим молодым отцам следует рекомендовать перед решением обзавестись семьей измерить у жены индекс Кетле. Если он менее 22, требуется восстановить его до нормы. Тогда удастся предупредить возможные опасные осложнения течения беременности и родов.
Такая профилактическая деятельность по предупреждению бесплодия и невынашивания беременности не потребует больших финансовых вложений. Она проста, доступна массовому применению. Это медицина малозатратных технологий, способная полноценно функционировать на муниципальном уровне.
Гундаров И.А. – д.м.н., к.ф.н., профессор, академик РАЕН, заведующий лабораторией функций и методов управления здравоохранением НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова
