Алексей Эрлих
«Просто взял и умер»
— Многие люди вокруг меня боятся не столько сердечно-сосудистых заболеваний, сколько онкологических.
— Наверное, потому, что про рак долго считалось, что он неизлечим. Это слово произносили с абсолютной обреченностью. Плюс к болезням сердца отношение было чуть-чуть романтическое — вроде как это что-то благородное, возвышенное.
Сейчас совершенно ясно, что есть разные болезни сердца, которые по-разному проявляются. К сожалению, с частью из них бывает так — человек взял и умер. На самом деле, это самое ужасное. Именно с такими ситуациями врачи стараются бороться особенно активно и агрессивно, потому что «взял и умер» — это преждевременная смерть. Сколько бы там ни говорили: «Я хочу просто заснуть и не проснуться». В какую ситуацию он поставит своих близких с недоделанными делами, с недожитой жизнью, с недорощенными детьми?
А для государства эта ситуация не лучше, потому что преждевременная смерть — это выбывание из деятельности человека, который работает, приносит пользу, платит налоги.
Внезапная смерть — это очень плохо, и все заинтересованы в том, чтобы с этим бороться.
Другие болезни сердца, наоборот, приносят пациентам страдания не меньше, чем при раке, только чуть другого рода. Нам ведь кажется, что рак — это боль, а болезни сердца — это одышка.
— Вроде чепуха, ничего страшного.
— Ну как сказать. В современном мире человек благополучно переживает болезни сердца, от которых в 60–70-е годы он взял бы и умер, но после инфаркта сталкивается с тяжелой сердечной недостаточностью, которая сильно ограничивает подвижность. Есть много исследований на тему того, как скоро умирают пациенты с диагнозом «рак» и с диагнозом «сердечная недостаточность». Это примерно одинаковый показатель.
Некоторые раки переносятся даже легче, чем сердечная недостаточность, и пятилетняя выживаемость при некоторых раках лучше.
Поэтому болезни сердца – это серьезнейшая проблема и для семьи, и для общества в целом, и для системы здравоохранения.
«Я много двигаюсь — бегаю на работе целый день»
— А профилактика — не пить, не курить, спортом заниматься?
— Только не спортом. Вопрос терминологии. Эксперты Европейского общества кардиологов или Американской ассоциации сердца, рассказывая пациентам о первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, говорят, что это 30–60 минут в день умеренной физической нагрузки в дополнение к обычной. Ходите пешком в магазин, погуляйте с собакой в парке. Не обязательно надевать треники и нарезать круги вокруг дома.
— Бегом от инфаркта, как когда-то говорили.
— Нет, если нравится бегать, то пожалуйста. Особенно если знаешь, до какого пульса нужно довести нагрузку, чтобы она была адекватной и полезной для профилактики болезни. С помощью современных гаджетов можно легко контролировать пульс и не перегружаться. В общем, это не спорт и не физкультура, а увеличение физической активности.
В целом мы сейчас все очень мало двигаемся — даже те, кто думают, что двигаются много. Иногда слышишь от пациентов: «Я на работе весь день бегаю, не присяду». Были исследования, которые показали, что если человек много двигается на работе и не двигается дополнительно, то наоборот, это усугубляет его сердечно-сосудистые риски.
— Курить — ни в коем случае?
— Ни в коем случае. Прямо вот срочно бросать. Пока нет ничего, что говорило бы об обратном. Курение ассоциировано с ранним умиранием, ранними атеросклеротическими болезнями, я уж не говорю про раки.
Если человек курит пачку в день, то у него в десятки раз увеличивается риск сердечно-сосудистых заболеваний. Если он выкуривает одну сигарету в день, этот риск примерно в два раза больше, чем у некурящего.
Поэтому ноль сигарет в день, как раньше говорили разные эксперты, это правда важно.
— Вы приветствуете такие ограничения, как страшные надписи и то, что сигареты убрали с витрин?
— Я приветствую любые разумные ограничения на курение. Например, в Новой Зеландии парламент принял закон, что всем, кто родился после 2012 года, запрещено покупать сигареты на территории страны. Они выращивают поколения некурящих людей.
Надо сказать, что Россия чуть было не пошла по этому же пути. Когда у нас была министром здравоохранения Вероника Игоревна Скворцова, она с Минздравом написала такую бумагу о развитии здоровья на ближайшие годы и предложила запретить продавать сигареты всем, кто родился после определенного года. Это было, конечно, революционное решение, но оно не прошло Минтруд, Минфин, что-то еще.
Россия была бы уникальной страной, потому что в Европе так еще никто не делал.
— Запрещать мы умеем.
— Но при этом все ограничения, которые вводились у нас лет 6–8 назад, на мой взгляд, не сильно работают. Хотя вроде бы снижается число курящих. Возможно, страшные картинки на пачках имеют смысл. Повышение цен на сигареты точно работает. Но у государства есть разные механизмы борьбы, кроме повышения цен. Можно продавать дебрендированные сигареты — просто пачка с надписью «сигареты», без указания марки.
Не писать на сигаретах, что они легкие, чтобы не создавать впечатления, что одни менее вредны, чем другие. Не продавать тоненькие сигареты, чтобы люди не думали, что от них меньше вреда. Не продавать поштучно (такого вроде уже нигде и не делают), чтобы у детей не хватало на них денег.
Что такое трансжир и с чем его едят
— В Армении на стол в ресторанах больше не ставят соль, ее нужно специально попросить. Какие продукты вредны с точки зрения сердечно-сосудистых заболеваний?
— Ограничение соли — полезная история, хотя некоторые эксперты это оспаривают.
Тем не менее, рекомендация ограничивать потребление соли входит как во все рекомендации для людей уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, так и для тех, кто здоров.
Пару лет назад на каком-то из конгрессов было доложено о результатах эксперимента в одной из стран Латинской Америки: в соли, которая продавалась в магазинах, они сбалансировали NaCl с KCl таким образом, чтобы вкус был тот же, а натрия было меньше. Через несколько лет среднее артериальное давление в этом регионе снизилось. У нас в магазинах, кстати, тоже продается соль с пониженным содержанием натрия.
Часто рекомендуют соль заменять чем-то острым и пряным, больше специй добавлять, чем соли.
— Сладкое сильно влияет на риск сердечно-сосудистых заболеваний?
— Сахар плох не сам по себе, а в составе фабричных кондитерских изделий, потому что там еще и жир. Сахар сам по себе не очень калорийный. 1 грамм сахара — это 4 килокалории. 1 грамм жира — 8 килокалорий. Чтобы нормализовать вес, надо уменьшать скорее жир, чем сахар. Сахар в мармеладе или сахар в варенье полезней и правильней, чем сахар в пирожных.
Если возвращаться к продуктам, которые я бы совсем убрал из человеческого рациона, то это так называемые трансжиры, настоящий бич современного общества. Помните, было мягкое масло?
— Да, конечно. Хлеб и Rama созданы друг для друга.
— Вот, совершенно точно. Это гидрогенизированный полиненасыщенный жир. Полиненасыщенный — значит не животного происхождения; гидрогенизированный — то есть модифицированный. Из него активно растут атеросклеротические бляшки. Трансжиры дешевые, поэтому используются во всей промышленной кулинарии. Это похоже на такой растопленный белый пластилин. В фаст-фудах на нем обжаривают картошку и курицу, плюс любая заморозка — пельмени, котлеты — все-все, что сделано на производстве, изготовлено с применением трансжиров. Поэтому домашняя еда лучше, чем покупная.
В Америке их регулирующий орган FDA вводит запрет на трансжиры. Это приведет к подорожанию продуктов, но их вредность снизится несомненно.
О вреде диспансеризаций
— С едой более-менее понятно. Какова роль плановых медицинских исследований и всеобщей диспансеризации?
— В этой сфере медицины нет ничего тотального. Взять, привести все население с 18 лет к врачу, конечно, можно. На это уйдет куча денег, а толку не будет.
Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний есть специальные правила, которые четко оговорены.
С 40 лет мужчинам и с 50 лет женщинам необходимо оценивать сердечно-сосудистые риски.
В оценку рисков входят показатели холестерина, а также показатели артериального давления, массы тела, вредных привычек, приема лекарств. В итоге врачи решают, к какой группе риска относится пациент и как дальше нужно обследоваться. При низком риске можно предложить ему прийти в следующий раз через пять лет.
То же самое с артериальным давлением. Считается, что с 18 лет нужно хотя бы один раз померить себе артериальное давление. Если оно нормальное, через 5 лет можно померить еще раз.
Каждый год гонять всех подряд не нужно. Я сталкивался с ситуациями, когда всем меряют давление, холестерин, массу тела — все это тщательно записывают, говорят: «Вы свободны». Потом оказывается, что уровень холестерина зашкаливал и никто ничего не сделал.
— Высокий — это какой?
— Для разных категорий людей есть разные целевые показатели холестерина и его фракций. Если брать общий холестерин, который не имеет большого значения, цифра выше 5 должна насторожить.
Но в современном мире в качестве маркера используют липопротеины низкой плотности — то, что раньше в быту называлось «плохой холестерин». Эта фракция холестерина несет в себе насыщенные жиры, из которых складывается основная масса атеросклеротических бляшек.
Уровень этого липопротеина низкой плотности для здорового человека должен быть в идеале меньше, чем 2,6.
Для человека, у которого уже были какие-то болезни сердца, например, он перенес инфаркт, или он перенес инсульт, показатель снижается до более строгих цифр — меньше, чем 1,4. Вообще, для пациентов высокого риска чем ниже холестерин, тем лучше.
— Вы сказали, что люди проходят диспансеризацию, им говорят, что у них все хорошо, а на самом деле все не так. Почему?
— Представляете себе, что такое диспансеризация? В поликлинику приходят 200 человек одновременно, им всем надо что-то померить, записать — это конвейер.
Диспансеризация, к сожалению, сделана для того, чтобы отчитаться. А чтобы выявить болезни, надо взять людей большего риска, дать им заполнить простую анкету. Дальше кого-то немедленно пригласить для обследования, а кого-то попозже. Все можно индивидуализировать. В цивилизованных странах нет тотальной диспансеризации, там понимают, что это дорого и неэффективно.
Государство как источник стресса
— Почему мужчины, которым уже в 40 лет нужно проверять сердце, большая группа риска для инфаркта, чем женщины?
— Не совсем так. Мужчины в молодом возрасте — это правда, большая группа риска. Женщины после 50 и 55 лет догоняют и перегоняют их. В кардиологическом отделении стационара лежат в основном пожилые женщины и относительно средних лет мужчины.
Самое простое объяснение — женщин до какого-то возраста защищают женские половые гормоны, которые неким благоприятным образом отражаются на функции эндотелия, внутренней оболочки сосудов, где откладываются бляшки. Считается, что чем больше эстрогенов, тем меньше вероятность отложения бляшек.
— Насколько социальные стрессы влияют на сердечно-сосудистые заболевания? Говорят, что в 90-е годы их было больше.
— Смотря что понимать под стрессом: от проблем в семье и на работе до большого выброса в атмосферу всяких вредных веществ или политических коллизий. Жизнь в городе — сама по себе стресс. Недосыпание — тоже. От каждого такого компонента нужно стараться человека избавлять. Часто врачи говорят «старайтесь меньше нервничать», но как последовать этому совету?
— У вас лично не было такого после февраля прошлого года, что сердце забьется, потом остановится немножко, потом опять забьется?
— Не это, но что-то другое было. Каким-то образом все мы это испытали и испытываем.
Отсутствие веры в будущее — это несомненно тоже стресс. Но как он сказывается напрямую, никто никогда не изучал.
Есть исследования, которые показывают, что чем больше разных неблагоприятных окружающих факторов, которые мы объединяем словом «стресс», тем больше риск сердечно-сосудистых заболеваний.
— Что здравоохранение должно сделать, чтобы предупреждать рост сердечно-сосудистых заболеваний?
— Много чего. С одной стороны, наверное, государство может помогать людям понимать, как правильно питаться, давать субсидии магазинам за то, что они продают более полезные продукты. Мы когда-то с московскими кардиологами придумывали программы профилактики, и у нас была идея сделать скидки для тех, кто покупает хорошие и правильные товары.
Алексей Эрлих. Фото: Варвара Лозенко / afisha.ru
Государство может ввести страховую систему, которая побуждала бы людей быть более здоровыми. Курящий человек должен платить за свою страховку больше, чем некурящий. Бросил курить — будешь платить меньше.
— Мне рассказывали про человека, который говорил: «Мое дело курить, а дело государства — за счет ОМС мне стенты ставить». Одна такая операция стоила 300 тысяч.
— Государство должно лечить своих граждан — это общественный договор между гражданами и государством, хотя сейчас странно об этом вспоминать.
Но также оно должно помогать людям самим заботиться о своем здоровье.
За многие годы жизни в Советском Союзе и за многие годы жизни в современной России мы так привыкли, что о нашем здоровье заботится кто-то другой, что до сих пор считаем, что медицина должна быть бесплатной.
Но на самом деле она существует на налоги, причем платим их не мы, а наш работодатель. Если бы мы это платили из своего кармана, осознанно выбирая себе страховую программу, то понимали бы, что, снизив вес на 10 килограммов и бросив курить, отдали бы меньше денег.
«Живут с высоченным холестерином и не подозревают об этом»
— Правда ли, что Россия занимает одно из первых мест в Европе по сердечно-сосудистым заболеваниям и что в последние годы ситуация улучшилась?
— Россия до сих пор входит в когорту стран с избыточным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Есть шкала оценки рисков SCORE-2, где по разным показателям оценивают риск развития инфаркта, инсульта или смерти от него за 10 лет. Есть страны с низким риском, умеренным риском, высоким риском, и отдельная группа стран с избыточным риском. Россия входит в эту последнюю группу.
Все мужчины от 50 лет автоматически считаются пациентами высокого риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, независимо от давления или холестерина — просто по факту жизни в России, к сожалению. Поэтому проблема сердечно-сосудистых заболеваний остается катастрофической.
— Как это «по факту жизни в России»? Сама страна располагает?
— Нет, просто статистически заболеваемость такая, что какое бы снижение нам ни показывал Росстат, эксперты — куда входит и Российская ассоциация кардиологов — относят Россию к странам с избыточным риском. У нас каждый мужчина старше 50 лет имеет высокий риск заболеть инфарктом и инсультом и умереть в раннем возрасте. Либо он будет инвалидизирован, и государство будет нести тяжелые финансовые расходы на его лечение.
— Но про снижение — правда? По вашим ощущениям оно происходит?
— Я боюсь, что это какая-то статистическая манипуляция.
В Советском Союзе была ужасная смертность от гипертонии, в формулировке посмертного диагноза она стояла на первом месте. В 70-е годы с ней решили бороться и издали приказ: на первом месте писать «инфаркт» или «инсульт». Ну и отчитались о значительном снижении смертности от гипертонии.
Мне сложно говорить про свои ощущения, но я вижу, как много недооцененных пациентов с высоким риском. Люди живут с высоченным холестерином или с нелеченным давлением и не подозревают, что им нужно к врачу. Сейчас, работая в амбулаторной сети, я таких пациентов стал видеть гораздо больше. Это даже более удручающе, чем видеть пациентов, попавших в реанимацию.
Фото: pexels.com
