«Дефицит был всегда, но он усилился»
Сергей Бутрий
— В целом вымывание иностранных препаратов началось давно, но с февраля 2022 года все сильно обострилось, — говорит педиатр Сергей Бутрий. — Лекарственные компании уходят из России менее охотно, дольше об этом думают. Кто-то объявил об уходе, а потом откатил назад. Например, Elli Lilly, производящая «Страттеру», единственный разрешенный в России препарат для детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, решила прекратить поставки, но сообщество родителей написало открытое письмо в компанию, и «Страттера» осталась.
Онколог Полина Шило отмечает, что с дефицитом врачи сталкивались всегда. Но обычно не хватало каких-то коммерческих наименований, а действующее вещество оставалось доступным.
— С зимы 2022 года в аптеках не найти тамоксифен и этопозид, и это проблема. Причем они недорогие, так что дефицит явно связан не с ценами. Между тем пациентам с мелкоклеточными опухолями легкого, с герминогенными опухолями показана определенная схема лечения, а этопозида под нее нет. Тамоксифен — гормонотерапия, которая используется для послеоперационного лечения при раке молочной железы. Его исчезновение настолько чувствительно, что пациенты скооперировались, и уже есть целые форумы, где помогают добыть этот препарат из Индии и из Турции.
Похожие наблюдения и у кардиолога Алексея Эрлиха:
Алексей Эрлих
— Самые громкие пропажи были еще до всех глобальных санкций — то фуросемид в ампулах исчезнет, то оригинального амлодипина днем с огнем не найдешь. Наверное, сейчас все это пропадает более безвозвратно. Возвращения если и случаются, то они не так заметны, как пропажа.
Конкретно в его медицинской практике катастрофы нет, потому что оригинальный препарат обычно можно заменить дженериком.
Пропадает то, что мало продается
— Это не сокращение в чистом виде, а замещение, — говорит председатель экспертного совета Института развития общественного здравоохранения Юрий Крестинский. — Действительно, с рынка ушло достаточно много SKU (stock keeping unit — препарат с уникальным торговым наименованием), но появилось сопоставимое количество новых. Оригинальные лекарства заменили дженериками, либо ушли одни дженерики и на их место пришли другие; уменьшили число фасовок и дозировок.
Юрий Крестинский
С точки зрения системы здравоохранения и обеспеченности системы здравоохранения необходимыми химическими или биологическими соединениями для лечения или профилактики того или иного заболевания, ничего не произошло. То есть, по сути, 99,9% препаратов присутствуют на рынке. Если мы говорим о товарном разнообразии, когда в рамках одного вещества присутствуют сразу несколько торговых марок в разных формах выпуска, фасовках, дозировках, цветах оформления и так далее, то вот здесь произошло сокращение. Конкурентное поле, конечно же, сузилось. Но обеспеченность системы здравоохранения лекарствами осталась почти неизменной, хотя в единичных случаях были сбои.
В аптеках всегда чего-нибудь да исчезает, по словам Сергея Шуляка, генерального директора DSM Group. Например, компания ушла, переориентировавшись на другой, более перспективный рынок.
— У кого-то Россия на пятом или шестом месте, а все производство перенаправлено на Европу и США, это приоритетные направления, — как, например, для препарата «Оземпик», — объясняет Шуляк. — И да, к сожалению, есть те, кто просто прекратили поставки в нашу страну из-за общей ситуации в мире.
Сергей Шуляк
Другая причина — препарат отправили на перерегистрацию. Или, например, государство решило искусственно заморозить цену на социально значимый препарат и его невыгодно стало продавать, или возникли логистические проблемы.
— Мы все время пытаемся обсуждать среднюю температуру по больнице, — считает Шуляк, — а причины всегда разные. И с каждым случаем нужно разбираться отдельно. Но если все же попытаться нарисовать картину крупными мазками, то основная тенденция — исчезновение дженериков, которые и так не составляли основу лекарственного обеспечения, потому что их продавалось мало.
В России на коммерческом рынке оборачивается больше 20 тысяч препаратов с уникальным торговым наименованием, а в общей сложности — около 30 тысяч, говорит Сергей Шуляк. При этом средний ассортимент аптеки составляет всего лишь несколько тысяч позиций, поэтому нам не всегда удается найти нужный препарат.
Основу лекарственного обеспечения населения составляет всего несколько сотен препаратов.
В 80% аптек находится всего порядка 300 препаратов. Из них 95% — это российские и западные дженерики, и уходят в основном они, потому что становится невыгодно продавать пятый, шестой, седьмой дженерический препарат.
Оригинальные препараты тоже уходят, и причина та же: низкие продажи. «Если у вас продается, скажем, 1000 упаковок лекарства, то это нерентабельно», — приводит пример Сергей Шуляк.
— Некоторые зарубежные производители, особенно с учетом удорожания логистики, страховок, отказались от препаратов, которые не были приоритетными, — говорит Юрий Крестинский. — У него и так коэффициент дистрибуции 3–5%, то есть он присутствовал в 3–5 аптеках страны. Это ни о чем. Он был только для галочки, а по сути, он ничего с точки зрения объема потребления не представлял.
Отечественные производители «активно смотрят», как обеспечить бесперебойность производственного процесса, и занимают долю иностранцев — тех, которые были в безрецептурном поле и кто активно продвигался через телевидение, отмечает Юрий Крестинский.
Почему пропадают «жизненно необходимые»
Почему же вдруг стало нерентабельно то, что было рентабельно еще вчера? Это процесс не линейный, считает Юрий Крестинский. С одной стороны, многие западные производители, даже оставшись на российском фармрынке, полностью ушли из медийного продвижения. Западные препараты больше не рекламируют по телевидению, что позволило сильно сократить затраты.
— Вся международная фарма ушла из рекламы, в 2022 году маржинальность операций драматически выросла, — объяснил собеседник «Правмира». Однако рост прибыли нивелировался за счет логистических и страховых издержек, а также из-за падения рубля, поэтому в целом привлекательность рынка все равно упала, хотя для кого-то он был и остается на уровне 25–30–40%.
Многие лекарства попадают в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Это означает, что они будут доступны в том числе и малообеспеченным слоям населения, но на деле продавать их производителю становится невыгодно, потому что государственные субсидии не целиком покрывают затраты.
— Бельгийская вакцина «Приорикс» против кори, паротита и краснухи, как и «Энджерикс В» для профилактики гепатита, исчезли просто потому, что их включили в перечень ЖНВЛП, — говорит педиатр Сергей Бутрий. — А отечественный «Доксициклин», 10 таблеток в упаковке, в какой-то момент и вовсе попадался мне в аптеке за 8 рублей. Вы можете себе представить цену в одну цифру? Да у него одна коробка дороже стоит.
На какое-то время компании могут оставить препарат в портфеле, компенсируя убытки за счет подъема цен на другие препараты, не входящие в список, но долго это не продлится, потому что, по словам Бутрия, никто не захочет торговать себе в убыток.
Кардиолог Алексей Эрлих еще более категоричен:
— Список ЖНВЛП у нас слишком раздутый, потому что в стране так устроена система лекарственного обеспечения. Мы не только платим налоги в фонд ОМС, в пенсионный фонд, но еще оплачиваем лекарства. Если человек перенес инфаркт, работает и не получает льгот, то на препараты у него может уходить до 10 тысяч в месяц.
Давно обсуждают необходимость лекарственного страхования. Если оно будет, то отпадет нужда во всех этих списках и искусственном сдерживании цен.
Юрий Крестинский считает, что попадание в список ЖНВЛП — палка о двух концах.
— С одной стороны, препарат гарантированно будет в каждой аптеке, и это открывает для него возможности государственных закупок. Обратная сторона — то, что цены становятся регулируемыми. Все зависит от того, на какой стадии развития находился период попадания в ЖНВЛП. Если производитель препарата находится в России и доля расходов на зарубежные субстанции невелика, это одна история. А если производство целиком иностранное, то многие не захотят работать себе в убыток.
Мы видим, что часть производителей просто отказываются от участия в конкурсе на госзакупки, потому что заявленные стартовые цены их не удовлетворяют, особенно после обвала рубля, — продолжает эксперт. — Когда курс национальной валюты падает на 70%, а отчеты привязаны к свободно конвертируемой валюте, то, понятное дело, возникает вопрос.
Тем не менее, Крестинский настроен скорее оптимистически: «Мы видим по тем аукционам, которые прошли, что определенную гибкость в данном вопросе проявляет и государство, и сами производители. Крушения не происходит, государство принимает в целом довольно ответственные меры для поддержания отрасли и создания ее производственной независимости. И в целом рынок все равно прирастает на 10% в год».
«Дженерики — черный ящик»
Если с рынка уходят дорогие дженерики, означает ли это, что остаются дешевые и плохие? Сергей Шуляк категорически не согласен: «Нет, это абсолютно неверное утверждение. Ценовая характеристика не играет никакой роли».
Алексей Эрлих считает, что качество дженерика проверить невозможно, это вопрос веры.
— С формальной точки зрения ни к одному из них претензий никто подтвердить не может. У нас нет ничего, кроме слов «ах, это ужасно», «пациенту стало хуже», но юридической фиксации не проводится, потому что врачи обычно не пишут жалоб на препарат. И даже если напишут, им тут же покажут бумагу, что препарат прошел все испытания биоэквивалентности и прекрасно работает. Получается слово против слова. Поэтому, если у меня есть выбор — либо дженерик, либо ничего, то буду давать дженерик, какого бы я мнения о нем ни был.
Уход оригинальных препаратов — негативная тенденция последних лет, считает онколог Полина Шило:
Полина Шило
— Если нет доксорубицина или 5-фторурацила, то действующее вещество стало доступно под другими торговыми названиями. Токсичность терапии точно не увеличилась, а что касается эффективности — то ощутимо она не упала, хотя тут требуются огромные исследования по биоэквивалентности, которые неохотно проводят как в России, так и в мире. Серьезных исследований дженериков — по пальцам перечесть. Черный ящик.
Но есть вопиющие случаи.
— Когда начали производить российский инсулин и выдавать бесплатно первые партии, родители ужаснулись, — вспоминает Сергей Бутрий. — Им было боязно менять даже привычную марку препаратов, а тем более менять западное лекарство на российское. У них есть Libre, у некоторых есть даже Libre-3 — мгновенный считыватель уровня глюкозы в крови, который крепится к плечу, и данные передаются на телефон, что дает высочайшую степень контроля над уровнем глюкозы в крови. И родители, которые уже отладили прием препаратов, которые знают, какое количество хлебных единиц съедает ребенок, перейдя на российский инсулин, полностью теряли контроль уровня глюкозы, вообще не понимали, как его дозировать. Было ощущение, что он очень плохо стандартизирован. А это критически важно. Если неправильно контролировать раннее начало сахарного диабета, это может привести к диабетической нефропатии, ангиопатии, а к 30–40 годам к сильному ухудшению зрения, и, в отдельных случаях, к полной слепоте и смерти от осложнений.
Нас лишают выбора?
По словам Сергея Бутрия, западный инсулин стал вытесняться российским давно: «Было совершенно непонятно, с чем это связано и к чему нас готовят».
Но теперь это более-менее ясно.
— Сейчас все это стало частью политики, которая называется импортозамещение, — говорит Алексей Эрлих. — Медицина вообще слилась с политикой, мы стремимся, чтобы максимум всего был российским. Не потому, что это дешевле, а потому, что нужна еще одна галочка в уходе от импорта. Возможно, в этом есть своя логика. Сегодня фармкомпания работает в России, а завтра уйдет, и пациенты останутся без лекарств. Так что стремление Минздрава к импортозамещению можно было бы считать благом. Другое дело, мы понимаем, что качество все равно где-то страдает, и мне как врачу хочется, чтобы в спектре моих возможностей были и оригинальные препараты, и дорогие дженерики, и дешевые дженерики.
Чтобы была конкуренция и был выбор. А то колбасу мы можем выбирать из 10 сортов, а лекарства нет.
В глобальной, отдаленной перспективе мы и без этих лекарств останемся, у нас будет предельно суженный спектр даже отечественных препаратов. К этому всегда приводит закрытие рынка.
— Хочется назначить препарат, а его технически нет, — сетует Полина Шило. — Это и пациенту достаточно сложно принять, да и перед врачом стоит этическая проблема. Я считаю, что нужно говорить правду, и если я знаю, что такой-то препарат существует, я доведу это до сведения пациента, обрисую стоимость и ожидаемый эффект. И дальше мы с ним вместе решим, стоит ли бодаться, чтобы его откуда-то добыть. Но я работаю в частной клинике, и мне легче, а в государственной больнице врачи не имеют права предлагать. Они и готовы были бы сказать пациенту, что препарат существует и стоит столько-то, но это чревато тем, что на них напишут жалобу, потому что у нас вроде как бесплатное медицинское обслуживание. При этом врач действует из лучших побуждений, но пациент не всегда принимает это в расчет.
Фото: pexels.com, freepik.com
