«Пациентка
Фото: Ольга Кожемякина
Фото: Ольга Кожемякина
«Час назад пациент умирал, а через две недели ушел домой на своих ногах». Хирург Дмитрий Куртасов говорит, что не раз видел «точку в небеса» — когда у человека были поражены все сосуды или главная артерия. И таких людей ему удавалось спасти. Врач рассказал корреспонденту «Правмира» Ольге Кожемякиной об опасных осложнениях ковида, сложных операциях и работе в районной больнице Сергиева Посада, о которой знает вся Европа.

Дмитрий Куртасов — хирург, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Сергиево-Посадской районной больницы.

Как коронавирус влияет на сосуды

Дмитрий Сергеевич, как часто к вам попадают люди с ковидом или те, кто его перенес? 

Довольно часто. В ковидных случаях происходят либо венозные, либо артериальные осложнения. Много именно артериальных тромбозов, причем запоздалых. Часто бывает, когда уже и не сделаешь ничего — либо конечность, либо кишечник мертв. Опять же инсультов много на этом фоне, инфарктов. 

Ковид влияет на наш организм — на сосудистую стенку, на эндотелий (Однослойный пласт клеток, которые выстилают внутреннюю поверхность кровеносных сосудов. — Прим. ред.). В итоге происходит нарушение реологии (текучести) крови. Нарушается свертываемость, идет повышенное тромбообразование.

Есть научные статьи, в которых описаны случаи, когда врачи обнаруживали большое количество тромбов в крупных магистральных артериях — венах. Эти «глыбы» отрываются и закупоривают артерии ниже по ходу кровотока, либо выше. Последние — это, как правило, легочная артерия. Если в нижней полой вене — условно говоря, где-то в ногах — образовались тромбы, они «летят» наверх и все оседает в легких. При этом развивается такое осложнение, как легочная тромбоэмболия. Это очень неприятно, и такого сейчас много.

Недавно случай был. Женщина среднего возраста относительно недавно переболела ковидом. Она просто стояла и резко упала. Мгновенная смерть. Скорее всего, тромбоэмболия легочной артерии. Тромбы оставались, которые прикрепились к вене и закрыли полностью просвет в легочной артерии. Когда такое происходит, мгновенно останавливается сердце. 

Много сейчас артериальных тромбозов. Наблюдаем мезентериальные тромбозы, которые поражают кишечник.

При инфарктах сейчас отмечаем бОльшее количество тромбов, бОльшую их протяженность, меньшую податливость в плане проведения вмешательств. Приходится тратить больше стентов на это и проводить более агрессивную антитромботическую терапию. 

Часто встречаются сегодня артериальные тромбозы артерий нижних и верхних конечностей. Если до ковидных времен конечности блокировались тромбами локально и, как правило, с одной стороны, то сейчас наблюдаем картину, когда сосуды закрыты с обеих сторон. Но если вовремя обратиться к врачу, к счастью, есть шанс. Конечности спасти можно. 

— Вовремя обратиться к врачу — это когда? Как понять, что у тебя не пустяк, а вопрос сохранения жизни, частей тела?

— Когда нога живая, пока она шевелится. Если появились резкие боли в ноге. Причем даже в состоянии покоя. Если одна нога покраснела, начинает неметь — однозначно надо скорую вызывать. Нога не должна ни с того ни с сего болеть и неметь. 

Боль может появиться в икроножной мышце, в стопе. Нужно проверить пульсацию. Это можно сделать самостоятельно. Она хорошо ощущается пальцами. Прощупайте ногу под ямкой колена, на бедре, на стопе. Должна быть пульсация. Если она резко пропала, если человек делает несколько шагов и чувствует нестерпимую боль — к врачу. Может быть артериальный тромбоз.

— Вы говорили, что может пострадать и кишечник. Что с ним происходит?

— Тромбы попадают в артерии кишечника, закрывают их, и он умирает. Это развивается как острый живот. Когда нет притока крови к кишечнику, нет артериального питания, кишки умирают. В ковидных случаях это проявляется в четыре раза чаще, чем в других. Бывает так, что люди терпят, когда болит живот, а потом уже сделать что-либо поздно. 

Пациент пережил ковид. Что обязательно нужно делать после болезни?

— Во-первых, нужна профилактика. Не игнорируйте назначения врача. Сейчас выписывают антикоагулянты. От одного месяца до трех — пероральная антикоагулянтная терапия. Для профилактики именно тромбоэмболических осложнений, в особенности тромбоэмболии легочной артерии, принимать их нужно месяц-полтора. 

Осложнений после ковида много. Нужно серьезно относиться к своему здоровью.

От возраста зависит, какие последствия после ковида могут быть?

— Возраст и хронические заболевания автоматически ставят человека в группу риска. Но нарушения реологии крови при ковиде происходят абсолютно у всех. 

Не так давно к нам попала женщина 36 лет. На ее счастье, тромбоз артерии был не крупный, подвздошная артерия чистая, но поражена одна из артерий голени. На момент, когда она к нам прибыла, нога была уже в плохом состоянии, женщина могла ее потерять, но кровоток восстановить нам удалось достаточно быстро. В итоге все хорошо. 

Пациенту грозила ампутация

В октябре 2020 года у пациента Сергиево-Посадской районной больницы заболела сначала одна нога, потом начала ныть вторая. Причем в состоянии покоя. Его перевели в отделение к хирургу Куртасову.

— Сделали ультразвук, выявили билатеральный тромбоз на ногах — с двух сторон. По результатам ангиографии поняли — у пациента полностью закупорены подвздошные артерии, пути коллатерального кровотока (Боковые, или обходные пути кровотока. — Примеч. ред.), бедренная артерия, в голени кровообращение — тоже все закрыто. Очень плохая изначальная картина и прогноз нерадостный, — вспоминает врач. — Смотрю и понимаю, что все это через неделю-две умрет, тогда пациенту грозит ампутация. Высокая — под паховые складки, скорее всего. Но иногда, несмотря на такие исходные данные, итог бывает хорошим. 

Мы начали с той ноги, которая болела сильнее, сначала тромбы растворили там. За шесть часов работы в операционную брали его два раза, нужно было перепозиционировать катетер. Потом занялись другой ногой. 

Около 16 часов он провел в реанимации, четыре раза брали в операционную, все тромбы растворили. Боли прошли, человек остался с ногами, и даже пальцы все сохранить удалось. Почти полностью восстановилась чувствительность конечностей. 

— Специалисты часто в таких ситуациях отмечают дополнительные сложности. В этом случае они были?

— Очень тяжелая пневмония у пациента. Компьютерная томография показывала третью степень. Ноги-то мы ему спасли, но каждый день я заходил в палату и видел, что по пневмонии у него состояние хуже и хуже. Ну, думаю, все. Показателей для успешного исхода практически нет. Обошлось, он выжил.

Все это время в голове у меня был план, что и как делаем. Уже потом, когда анализировал ситуацию, понял, что можно было одновременно обеими ногами заниматься. Получилось бы все чуть быстрее, но, с другой стороны, тромболитики, которые мы вводим для растворения тромбов — вещь очень агрессивная. Они часто вызывают геморрагические осложнения, а это — желудочно-кишечные кровотечения, геморрагические инсульты. Приходится ходить по грани. 

То и другое — плохо. И ноги потерять, и желудочно-кишечное кровотечение, от которого можно умереть — тоже.

В основном тромболитики вводятся по схеме, на это отводится максимум два часа, в некоторых случаях — 5–10 минут.

В случае, который я привел в качестве примера, мы капали почти 12 часов. Но у того пациента кровотечения не было, гемоглобин не снизился. Он вышел из больницы на своих ногах, но был ослаблен, конечно. Провел у нас почти месяц. 

Защита в 15 килограмм и герметичный костюм

В 2020-м в районную больницу Сергиева Посада начали везти ковидных больных. Их доставляли в том числе и в сосудистый центр. Случаи были разными — от острого инфаркта миокарда до других патологий.

Дмитрий Сергеевич, вы работали в «красной зоне». Что поняли про себя, про мир в тот период?

— Романтики не увидел. Неудобно работать было. У нас, рентгенэндоваскулярных хирургов, само облачение нелегкое. Хирургический халат, под которым 8–16 килограммов свинца (Вес зависит от марки и модели спецформы. — Примеч. ред.), не дает нормально дышать. Стоишь под рентгеновской трубкой и светишься. А чтобы не заболеть ковидом, надо было поддевать еще один не дышащий костюм, очки. Очень тяжело физически и морально.

Больные поступали гораздо тяжелее, чем в обычное время, со множеством соматических патологий. Порой тяжело было принимать решения. Часто просто не понимал, что вторично, а за что браться в первую очередь.

В тот период через рентгеноперационную проходило 160–170 человек в месяц. Были срочные случаи, но были и плановые. Для сравнения, сейчас в месяц у нас оперируется 30–40 пациентов. 

Были в период работы в «красной зоне» случаи, которые остались для вас загадкой? 

— Помню, как сейчас. Первый больной, которого нам привезли. Мужчина, возраст 60 плюс, на аппарате ИВЛ. У него был ковид крайне тяжелого течения, а на ЭКГ появились изменения, характерные для острого инфаркта. 

Берем его в операционную, делаю коронарографию, вижу идеально чистые коронарные сосуды. А по всем признакам должна быть закрыта передняя межжелудочковая артерия — классический случай. Параллельно сделали эхокардиографию, увидели отсутствие сократимости по передней стенке артерии, которая отвечает за участок сердца.

К сожалению, пациент умер. Вскрытие показало большой инфаркт, а сосуды при этом все проходимы. Так у него проявился ковид.

Я такое за всю свою практику видел от силы два раза. А при ковиде достаточно часто подобное происходит.

Клиническая картина одна, но исследование этого не подтверждает. Варианты в голове разные в такие моменты крутятся, но понять, что это на самом деле, очень тяжело. 

Точка в небеса

Если пациент умирает, с этим тяжело справиться?

Да, тяжело. Работаем мы часто экстренно, многих спасаем, но от инфарктов все равно много людей умирает. До ковида у нас было 6–7% летальных исходов от общего числа больных. В ковид — больше. 

В Европе в лучших клиниках — 3,5–4,5%. Это там, где много разного оборудования. Хотя, знаете, я думал и о других факторах, уменьшающих летальность случаев. Пришел к тому, что в Европе все-таки население другое. 

У нас люди себя не любят. Обращаются к врачу, когда конец близок. К нам поступают пациенты, у которых гемоглобин 60, с гипостатической (Застойной. — Прим. ред.) пневмонией. Ну да, ты как-то поможешь, но, скорее всего, исход один будет. 

Спрашиваешь: «Почему, бабушка, не обращалась раньше?» Ответ такой: «Ой, сынок, не хотела напрягать людей, думала, само пройдет». Не пройдет. 

Всегда тяжело переживаю смерть пациента. Ничего не изменилось с первого раза. Как тогда, так и сейчас мне плохо. Успокаиваю себя тем, что далеко не все зависит только от врача, но ничего не могу с этим поделать — плохо мне и все. Я эмоциональный человек.

Пациент на грани — это часто происходит? Вот он только что умирал, но спасти удалось?

Постоянно. Каждую неделю на грани. Не далее чем на прошлой неделе женщина поступила. Тоже с положительным ковидом. Еще в приемном покое как-то реагировала на раздражители, но пока ее везли по коридору в операционную — а это метров 50 и три-четыре минуты — картина изменилась. 

Смотрю, она уже ни на что не реагирует. В коме. Час потребовался на то, чтобы восстановить ей все сосуды. Перевели в реанимацию под наблюдение, и уже через 15 минут после операции она полностью пришла в сознание, общалась с нами, шутила. 

Решение тогда надо было принимать быстро — один сосуд делать или все? Но ответственный сосуд за все состояние обычно в таких случаях найти невероятно сложно. У женщины все сосуды были закрыты. 

У нас, хирургов, есть такое понятие, как «point to heaven», что в переводе означает «точка в небеса». Когда на ЭКГ просматривается, что конкретно поражено — самый главный сосуд в коронарной артерии или все сосуды.

В этом случае я последовательно восстанавливал, на мой взгляд, наиболее ответственные сосуды, но показания ЭКГ не менялись, вообще ничего не менялось, пока не восстановил последний сосуд. Кровоток полностью удалось восстановить, на днях бабушку должны выписать. Ей 86 лет, она бодра и счастлива сейчас.

— То есть операционный процесс настолько непредсказуем? 

Если экстренный пациент — конечно. Если плановый — нет. Там все обследовано со всех сторон. Плановый пациент приходит к нам на своих ногах с какой-то болячкой, которая мешает ему жить, но не угрожает жизни. 

Экстренные пациенты к нам попадают, чтобы мы спасли им жизнь. Но даже на такие случаи у нас есть четко прописанные алгоритмы.

Были ситуации, которые приводили вас в замешательство даже при наличии таких алгоритмов?

— Да, такое часто бывает. Когда поступает пациент с множеством патологий, и очень тяжело понять, в чем причина плохого состояния, что первично, что вторично, что причина, что следствие.

Дальше — клинические измышления врача на тему, стоит брать пациента или нет. Есть ситуации, когда клиника показывает, что лучшее вмешательство сейчас — терапия, а не хирургия. Главное — не навредить, не сделать хуже.

«Работаем в районной больнице, но делимся опытом с Европой»

Вы часто говорите о том, что всегда держите под рукой практические рекомендации. А свое ноу-хау есть?

Несмотря на то, что работаем в районной больнице, у нас есть наработки, которые интересны не только специалистам в нашей стране, но и за рубежом.

Сосудистый центр в Сергиевом Посаде начал работать в ноябре 2012 года. За это время мы не раз делились опытом. Был доклад на конгрессе CIRSE в Барселоне, в прошлом году, как раз перед ковидными ограничениями, я выступал в Лейпциге на конгрессе LINK. 

В прошлом году наш доклад приняли на главный европейский конгресс рентгенэндоваскулярных кардиологов PCR в Париже, но по причине ковида его отменили. В Амстердаме на конгрессе ESC мы делали онлайн-презентацию.

Это не гигантские фундаментальные исследования, но наш опыт помогает облегчить жизнь как хирургам, так и пациентам. И к этому есть интерес.

На одном из выступлений рассказывали об опыте восстановления кровотока крупных магистральных вен. Женщина была после родов с билатеральной окклюзией — двухсторонней «закупоркой» подвздошных вен. Они несут венозную кровь от нижних конечностей в нижнюю полую вену, она впадает в сердце, дальше кровоток идет по малому кругу обогащаться кислородом. Все это было нарушено. 

У женщины — сильно отечные ноги, ей было тяжело ходить. Скорее всего, если ничего не делать, у нее бы развилась клапанная несостоятельность. Мы восстановили кровоток, достигли клинически хорошего результата. Поделились своим опытом с коллегами. 

Ординатуру вы проходили у великого хирурга Давида Иоселиани. В одном из интервью он сказал: «Врачебный долг и ответственность должны быть доведены до максимума — это профессионально важные качества». Как это в вас приживалось?

Каждый день по нескольку раз нам это говорили в том или ином виде. Мной это воспринималось как норма. 

Мои мама и папа — врачи. Я с детства видел, как они отдавались своему делу. 

Мне кажется, любую работу надо выполнять максимально хорошо, либо не делать ее вообще.

Нужно стремиться быть лучшим в профессии. Молодым коллегам этого тоже желаю. 

Бывает, что врач по молодости «звезду поймает», а потом очень больно падает. Никогда ни при каких обстоятельствах не зазнаваться. Если человеку медицина не интересна, то, наверное, таким надо из профессии уходить.

Вы таких встречали?

Конечно. Люди разные, это жизнь. Смотришь на человека, а он только прикрывается высокими фразами. На самом деле внутри у него другое, одни деньги, например. И не всегда при этом человек профессионален. 

Заработать сегодня в медицине можно, вот только для начала важно наработать практику. В хирургии, помимо клинического мышления, у тебя должны быть хорошо наработаны мануальные навыки. 

Есть присказка про итальянского сапожника. Спрашивают у него: «Почему у тебя получаются такие хорошие сапоги?» — «Да потому что я их много шью!» 

За полтора-два года вмешательств через мои руки прошло 1000 человек по диагностике. Из них 700–750 прооперировал. Это хорошая практика. Но помимо того, что ты будешь диагностировать и оперировать, нужно обязательно смотреть, как это делают другие.

Я видел, как работают пионеры своего дела, создатели методик, по которым сегодня работают многие специалисты в мире. Антонио Коломбо — один из самых известных эндоваскулярных хирургов Европы. Жан Фажеде — главный эндоваскулярный хирург Европы. Я был в его клинике, ассистировал ему. Просто посмотреть — уже очень хорошо для развития. 

Коллеги в Европе к нам очень хорошо относятся. Мы в одной среде, наша основная задача — облегчить страдания человека, помочь ему. 

Когда компилируются знания и навыки 10–15 специалистов, это увеличивает шансы каждого из нас на успешный исход очередной операции.

«Мой отец пережил захват больницы в Буденновске»

Вам родители никогда не говорили: «Дмитрий, все что угодно, только не будь врачом»?

Напротив. Вопрос о моей профессии, кажется, был решен, уже когда я родился. Мой старший брат тоже врачом стал, но стал бизнесменом. Когда в стране случился кризис в начале двухтысячных, я получил второе высшее, экономическое. Но из профессии не ушел, хотя мысли были. 

Мы жили в Буденновске. Отец долгое время работал тюремным врачом, мама — участковым терапевтом, а вскоре — главным врачом районной больницы. Отец стал одним из первых врачей в регионе, кто освоил ультразвуковую диагностику, работал потом по этой специальности. 

В июне 1995 года больницу в Буденновске захватили террористы, ваш отец оказался в заложниках. Как это переживала семья?

Мне тогда было девять лет. Мама в тот день уехала в Ставрополь, на совещание в Минздрав. У отца 12 июня день рождения, а 14-го их захватили. 

После празднования его дня рождения дома оставались еще бабушка, моя тетя и племянница. Мы во дворе находились в момент, когда начали самолеты и вертолеты летать. Город маленький — все слышно и видно. Мы не понимали, что происходит. 

Стрельба, стрельба, стрельба, потом звонок на телефон. Отец сказал бабушке: «Больницу захватили, детей — в подвал». И все. 

Ничего хорошего он не рассказывал. Соседка наша только родила, в больнице тоже находилась. У нее — младшая дочка и старшая. Отец говорил, что выстраивали женщин и между них стреляли. 

Не знаю, каким нужно быть человеком, чтобы такое творить. Отец вернулся изможденным, уставшим, но он психологически крепкий человек. Говорил, что была только одна мысль — как там родные. 

Время команды

У вас 11 лет практики. Как за это время менялся человек Куртасов и доктор Куртасов?

— Спокойнее стал, сдержаннее, более уравновешенным. Уверенности стало больше, это однозначно. Сейчас я такой же эмоциональный, просто мне нужно чуть меньше усилий, чтобы потушить свой внутренний огонь. Но если, например, умер человек на операционном столе или после вмешательства, считаю, можно дать волю эмоциям. 

— Как часто заведующий отделением может позволить себе не оперировать и с чем это связано?

— Если вижу, что случай тяжелый — буду делать сам. В среднем, процентов двадцать операций провожу сам. Я сторонник того, что своих людей, врачей в отделении, тоже нужно учить, давать возможность им расти. Можно и 70 процентов делать самому, но зачем? Присказка тоже есть на эту тему. Кто-то хотел быть лучшим хирургом, а кто-то — единственным. Ушло то время, когда на страну был единственный крутой хирург, условно говоря. Сейчас — время команды.

Я стараюсь учить и доверять своим молодым коллегам. Чтобы не страшно было на ночь домой уходить. А когда начинали, было и страшно. 

Но я и сегодня телефон не выключаю дома. Он звонит почти каждую ночь. Мне до больницы — пять минут ходьбы. Ничего страшного — приду и помогу. Бывают ситуации, в которые лучше вовремя вмешаться. 

Вы выбрали довольно редкую специализацию. Почему она вас привлекла?

— Я закончил Ставропольскую медакадемию и поступил в клиническую ординатуру, в научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения Москвы под руководством — сейчас уже академика — Давида Георгиевича Иоселиани. 

Долгое время работал в кардиологической реанимации, а там была очень сильная рентгенэндоваскулярная служба. Меня это заинтересовало. С тех пор занимаюсь рентгенохирургией. 

Чем мне это интересно? Результат своего труда, когда назначаешь препараты, оценить сложно. Пока накопится действие таблеток, может пройти немало времени. А возможно, придется менять лечение. 

В рентгенэндоваскулярной хирургии ты проблему решаешь здесь и сейчас, иногда в течение нескольких секунд. Человек умирал, ты ему кровоток по сосуду восстановил, и он на глазах становится розовеньким, боли проходят. Ты видишь счастливого, здорового человека. 

Фото: Ольга Кожемякина

Материалы по теме
Лучшие материалы
Друзья, Правмир уже много лет вместе с вами. Вся наша команда живет общим делом и призванием - служение людям и возможность сделать мир вокруг добрее и милосерднее!
Такое важное и большое дело можно делать только вместе. Поэтому «Правмир» просит вас о поддержке. Например, 50 рублей в месяц это много или мало? Чашка кофе? Это не так много для семейного бюджета, но это значительная сумма для Правмира.