За два года поменялось все
Два с половиной года я работаю терапевтом в обычной московской поликлинике. Закончила университет, устроилась на работу, и через полгода началась пандемия. Никакой растерянности или страха, что я не справлюсь, у меня не было, это моя личностная особенность. Я уверена в себе. Стресс был и есть больше из-за усталости и больших нагрузок, но не из-за страха.
По сравнению с тем, что было летом, и тем более тем, что было два года назад, поменялось кардинально буквально все. Выросло количество заболевших, и если раньше нагрузка была в большей степени на стационар, то сейчас поликлиники завалило.
Раньше мы на любой вызов выезжали на дом. Обоснованный он, необоснованный — ты едешь и на дому осматриваешь пациента. И информационное бюро, которое у нас работало, и СМИ объявляли: если у вас признаки ОРВИ, вызывайте врача на дом. Сейчас, естественно, все поменялось. Основная масса пациентов приходят в поликлинику сами.
В поликлинике сделали отдельный прием температурящих больных, но с любыми признаками ОРВИ.
И маршрутизация достаточно хорошо организована, по крайней мере на базе нашей поликлиники. Такие пациенты заходят через отдельный вход. Мы полностью закрыли одно крыло нашей поликлиники, освободили кабинеты, которые там были — хирургический, стоматологический. И это крыло работает только на ОРВИ и на ковид.
На первом этаже пациенты сразу сдают экспресс-тест на ковид и ПЦР. По результатам экспресс-теста начинается маршрутизация пациентов на разные этажи. Второй этаж — ковид плюс, третий этаж — ковид минус. Затем доктора принимают дальнейшие решения — на месте можно сделать ЭКГ, анализы крови, измерить сатурацию. КТ у нас только нет, но, если нужно, можем отправить в другую поликлинику на КТ.
В конце января у нас был очень большой напор пациентов, включая выходные дни. Но очередей на улице не было. Пациенты стояли в очереди только внутри поликлиники во время маршрутизации, и то мы старались их достаточно быстро раскидывать по разным кабинетам.
Сейчас очередей у нас вообще нет: пациент приходит в поликлинику и за полчаса, с учетом сдачи теста и времени ожидания готовности теста, получает диагноз и помощь. Очереди по-прежнему есть к другим специалистам, если мы говорим про ОРВИ и ковид — их нет.
Такую оптимизацию временных процессов придумали «наверху». Раньше работа поликлиники согласно московским стандартам так не могла быть организована, и сами мы, врачи, естественно, не могли это сделать. Хотя идеи такие были уже давно, даже в первую волну — почему бы не сделать так? Но сверху указов никаких не было, сами мы это внедрить не могли. Как только пришел сверху указ, мы это сделали. И я считаю, достаточно хорошо за счет этого разгрузилась вызывная часть, доктора. Я как терапевт, выезжающий на дом, это ощутила на себе.
Раньше врача на дом вызывали все подряд. Сегодня это могут сделать маломобильные пациенты, люди с подтвержденным ковидом.
[Также] в случае ухудшения состояния, конечно, доктор выезжает, при температуре выше 38 градусов. У нас есть отдельная категория пациентов со своими хроническими заболеваниями, которым тоже нужен врач на дом. Вызов врача на дом распределяется через 122, службу приема. Это отдельная абсолютно структура, которая к поликлинике отношения не имеет. У них свои алгоритмы, которые могут меняться.
Омикрон у большинства легко проходит
У пациентов с омикроном мы фиксируем головную боль, сильную слабость и кратковременное повышение температуры до 39 градусов. Но температура долго не держится обычно, иногда день-два. И она хорошо купируется парацетамолом, или же через день-два самостоятельно снижается и больше не поднимается. Некоторые пациенты жалуются на боль в горле, осиплость голоса и сухой кашель. Запахи больше не пропадают, на этот признак больше мы не ориентируемся. Даже при дельте не все теряли обоняние, при омикроне тем более.
При омикроне мы назначаем противовирусные. У нас сейчас в наличии три противовирусных препарата, ожидаем четвертый новый. Некоторые поликлиники его уже получили, мы ждем.
Антибиотики всем подряд не назначаем. Ориентируемся, в первую очередь, на анализы крови.
Если там есть изменения, характерные для бактериальной инфекции, сразу должен быть назначен антибиотик. Если при визуальном осмотре на миндалинах есть признаки гнойных отложений, тоже можем назначить. Гнойная ангина присоединяется у некоторых пациентов, особенно если есть хронический тонзиллит с частыми обострениями. На фоне омикрона тонзиллит может обостриться.
Антикоагулянты одно время некоторые назначали всем подряд. Есть категория пациентов, которым они положены: с подтвержденным повышенным D-димером и поражением легких на КТ. Если мы еще не получили подтверждение крови на D-димер, но предполагаем, что он высокий (особенно у лиц с ожирением, сахарным диабетом, у которых в анамнезе были тромбозы), то обязательно выписываем. Но с последующим контролем D-димера, что мы и делаем. Кровь у таких пациентов берем на дому.
Омикрон в большинстве случаев у всех легко проходит. А вот предыдущий штамм у вакцинированных протекал легче. Я с пациентами обычно не спорю, относительно вакцинации — тоже. Я просто доношу им информацию, рекомендованную по международным стандартам. Решения люди принимают самостоятельно. Если пациент не хочет прививаться, он этого не делает и все.
Некоторые пациенты перед ревакцинацией просят направление на анализ на антитела или советуются, нужно его делать или нет. Хотя рекомендация однозначна: вакцинироваться без проверки антител. В лабораториях делают разные тесты на антитела, и обычно пациенты сдают не то, что нужно. Мы рекомендуем вакцинироваться, потому что антитела очень быстро падают. У меня вот было порядка 1 600 антител, через пару месяцев осталось всего лишь 40. Они куда-то улетучиваются. И вакцинация, к сожалению, не у всех имеет долгосрочный эффект. Мы рекомендуем вакцинироваться раз в полгода. Множество пациентов (если мы говорим не про омикрон, а про другие штаммы, потому что омикрон хорошо обходит вакцинацию, и заражаются даже вакцинированные) заболевали через полгода после вакцинации, на седьмом-восьмом месяцах.
Тяжелее всего сейчас спорить с пациентами насчет их сроков изоляции — доказывать, почему это нужно, указывать на нормативные акты.
Убеждать, что это не я придумала, я просто исполнитель. Я прекрасно понимаю, что люди сидят на больничном, теряют деньги, не могут какие-то свои личные дела делать. Но я находилась в такой же самой ситуации: брала больничный, теряла деньги, не могла выйти из дома, у меня не было никаких привилегий из-за того, что я врач. Иногда в ответ доходит до мата и оскорблений, много агрессии в наш адрес.
Вопрос с госпитализацией всегда решается индивидуально. Нет такого, что в больницу направляют только самых тяжелых. Даже если у человека небольшая степень поражения легких по КТ, но много сопутствующих заболеваний, все равно могут госпитализировать. Но сегодня госпитализаций стало меньше в процентном соотношении, чем раньше, за счет того, что основная масса пациентов переносит коронавирус достаточно легко.
А недавно появилось новшество — дневной стационар. В 2020 году такого не было. Пациентов из домов в больницы и обратно доставляет скорая. Больные получают лечение, сдают анализы, за ними наблюдают врачи, но большую часть времени они проводят дома.
Будет повсеместное заражение
Новость о том, что контактные с ковидными больными теперь не обязаны соблюдать карантин, я встретила настороженно, с негативом. По всей видимости, коронавирус будет разноситься еще больше и у нас будет повсеместное заражение. Потому что контактные могут переносить вирус на себе, быть бессимптомными носителями и заражать других. В перспективе такое решение может вызвать новую волну заболевших.
О постановке диагноза по телефону, которую недавно Собянин ввел, у меня тоже неоднозначное мнение. С одной стороны, здорово снизить нагрузку на врачей. Потому что выдать больничный лист, провести телемедицинскую консультацию, обсудить с пациентом все насущные вопросы по телефону или видеосвязи, — это намного быстрее, чем выехать к пациенту на дом. И за это время один врач может провести больше телемедицинских консультаций, чем при выездах на дом. С нас сняли большой поток пациентов и нагрузку.
Бесплатные лекарства от ковида в Москве привозит курьер после телемедицинской консультации. Даже при легком течении мы назначаем противовирусные средства, симптоматическую терапию, и пациенты достаточно хорошо выздоравливают.
Конечно, пациентов мы обзваниваем и контролируем, объясняем: если вы заметите у себя что-то неладное, нужно либо в поликлинику самостоятельно прийти, либо вызвать врача на дом, если поднялась высокая температура. Если же врач по результатам телемедицинской консультации подозревает что-то не то, если ему не хватает данных, нужен личный осмотр, мы выезжаем и осматриваем пациента лично.
Но, с другой стороны, это все неправильно, что ли. Без осмотра пациента, по телефону можно много что наговорить, например, завысить температуру.
И если раньше страховые тщательно за нами следили насчет больничных листов, в любой момент могли начаться проверки и обоснованность каждого больничного листа проверяли, поднимали медицинские карты, то как фонд социального страхования будет проверять эти данные сейчас, когда больничные листы выписывают без осмотра пациента? Здесь в большей степени такой юридический вопрос встает.
Два типа пациентов
За два года пандемии я в очередной раз отметила, что у российского народа, наверное, две крайности.
«Я вообще никуда не поеду и никуда не буду обращаться, только если мне будет сильно плохо. Нет у меня никакого ковида». В тяжелых случаях доходит до реанимации. А это уже нагрузка на стационар, потому что с таким пациентом придется много провести разных мероприятий. И госпитализируйся такой пациент на пару дней раньше, его состояние было бы намного проще и лечить его было бы легче.
«Я буду обращаться за медицинской помощью по любому незначительному поводу». Много гипертревожности, гипердиагностики, ипохондрии. Каждый день ездить к пациенту, который особо не требует личного посещения, — нагрузка для нас. Я редко сталкиваюсь с пациентами, которые адекватно оценивают свое состояние и воспринимают всю информацию, связанную со своим диагнозом.
Если человек почувствовал недомогание, подозревает ковид, ждет результатов теста и врача, можно включить все рекомендации, подходящие под ОРВИ. Обильное питье, витамин D. Но витамин D рекомендуется принимать всем пациентам без исключения под лабораторным контролем, «25-OH» называется анализ. Побольше отдыхать, не заставлять себя есть тяжелую пищу, потому что много энергии будет уходить на ее переваривание и на восстановление сил уже может не остаться.
Что еще? Отключить гипертревожность и адекватно оценивать свое состояние.
Температура при омикроне может подниматься выше 38 градусов, но держится обычно день-два. Принимать парацетамол.
Я сама трижды болела ковидом. Последний раз — буквально две недели назад омикроном. И свою семью заражала. В первую волну страхов было много, у меня свекор с сахарным диабетом. Но, слава Богу, в первую волну он все перенес достаточно легко, как и омикрон недавно. Даже антикоагулянты не потребовались. Я вакцинирована полностью, и ревакцинацию прошла. У меня высокие антитела, поэтому иммунитет, уверена, точно сработает как надо.
Фото: freepik.com
