Заканчивается рабочий двенадцатидневный марафон. В его первый день пациентами с ковидом у нас было заполнена половина основного БИТа (Блока интенсивной терапии. — Примеч. ред.) на 18 коек. Сейчас у нас около 40 этих пациентов и два с половиной БИТа. Думаем, куда расширяться.
Успехов немного, но они есть. Несколько пациентов могут сойти с вентиляции, еще нескольких удалось провести через очень плохие дни, и их состояние улучшается. Важно, что это относительно молодые и здоровые пациенты. Те, кого очень хочется вытащить.
Средств защиты (Масок, костюмов, перчаток. — Примеч. ред.)не хватает, и мы пытаемся найти его по всем каналам. Очень многие помогают, ищут, присылают. Это невероятно приятно и ценно.
Пока это все страшно и уныло. На пике мы или только поднимаемся на него — неясно. Но выберемся мы из этого, к сожалению, не скоро.
О пациентах на ИВЛ
Пациенты на вентиляторах (ИВЛ. — Примеч. ред.) теперь везде. Решаем, как распределить койки в реанимациях, кого имеет смысл переводить, а где лучше просто обсудить с семьей вывод с аппарата ИВЛ.
Об этом, кстати, надо бы поговорить подробно. Мы не эйджисты. Мы не дискриминируем по возрасту, но мы дискриминируем по функциональному статусу. Много десятилетий американское здравоохранение руководствовалось принципом автономности пациента. Пациенту должны были быть предложены все доступные средства поддержания жизни, а дело пациентов или их представителей принимать лечение и его риски или нет.
Врач здесь выступает помощником, советчиком и гидом. Мы объясняем пользу терапии и риски с ней связанные, но только пациенты и их семьи принимают решение. При этом фактор общей и медицинской их образованности не имеет значения. Многим кажется, что «сделать все» (такая расхожая фраза) лучше, чем не все. Это совсем не так. Далеко не любой вид терапии может быть предложен каждому пациенту. Мы не предлагаем [пациентам в плохом функциональном состоянии] трансплантации органов или глобальные операции. Они их не перенесут.
Точно также пациенты в плохом функциональном состоянии не переносят искусственную вентиляцию. Любое критическое заболевание старит человека лет на двадцать. У людей без хронических болезней критическое состояние ускоряет их развитие и многие за две недели в реанимации неожиданно оказываются диабетиками или гипертониками. Любые скомпенсированные до критического заболевания проблемы выходят из-под контроля. Чем больше сопутствующий анамнез, тем меньше шансов у пациента вернуться к стартовой точке после критического состояния.
Пока у нас было ресурсов больше, чем нужно, мы делали это все, прекрасно понимая — для многих пациентов терапия напрасна. Часто результатом наших усилий становилось выживание пациентов в состоянии хронической зависимости от ИВЛ. Особенно часто это происходят у пациентов с неврологическими катастрофами, деменцией, а также у пациентов, вернувшихся после сердечно-легочной реанимации. Теперь же бюджеты большинства больниц трещат по швам, свободный рынок на рост спроса отвечает ростом цен. Бессмысленное или с большой вероятностью бессмысленное лечение стало роскошью.
Ни в одном протоколе не идет речь о возрасте. Речь идет исключительно о функциональности организма. Есть разные возможности определения этой функциональности. Есть так называемый индекс дряхлости, есть разные методики определения качества жизни, у каждого хронического заболевания есть шкала тяжести с предсказуемой выживаемостью. Именно этим многие больницы руководствуются уже, а многие начнут руководствоваться вскоре, распределяя ресурсы. Это печальная реальность.
О смерти и эмпатии врачей
Разделение на будни и выходные потеряло смысл. Мы приходим каждый день, надеваем бывшее в употреблении защитное оборудование и продолжаем. Стараемся удерживаться от рационализации и уважаем автономию пациентов. Мы все еще не отказываем ни в чем в пределах наличия на складе, но все больше и больше семей понимают, что при этой болезни многое бесполезно.
Еще немного о страшном. Я проходил резидентуру в небольшой больнице, смертность там была редкостью. 3–4 человека в неделю на триста коек. Чаще всего это были очень пожилые люди, которым пришла пора уходить. Я помню, как мой старший резидент плакал вместе с дочерью умершей ночью пациентки. Я понял, что это нормально.
Что меня пугает, смерть пациентов стала обыденностью. Нынешние резиденты даже не понимают, что может быть иначе. Если это продлится долго, мы получим целое поколение врачей с атрофией областей мозга, отвечающих за эмпатию. Думаем о какой-то системе психологической поддержки.
О надежде
Но все-таки что-то хорошее есть. Этот кошмар не закончился и закончится не сразу, но мы не видим повышения количества тяжелых пациентов с понедельника. Надеюсь, что у других также.
Карантин точно работает. Даже наш нью-йоркский. Новая рутина 4-5 новых пациентов на ИВЛ в день сохраняется. Если мы удержимся на этом уровне, мы сможем справиться. Главное, чтобы хватило аппаратов ИВЛ.
Источник: Facebook Евгения Пинелиса
