Окончив мединститут в 1969 году, Александр Парфенов более сорока лет проработал в НИИ нейрохирургии имени Бурденко, в реанимации. О том, как на его глазах развивалась нейрохирургия, реаниматология, почему он против не только активной, но и пассивной эвтаназии, о паллиативной медицине, в которой нуждаются не только онкологические больные, Александр Парфенов рассказал Правмиру.
Александр Парфенов
Александр Парфенов родился в 1945 году в Москве. В 1969 году окончил Первый Московский медицинский институт, более 40 лет работал в НИИ нейрохирургии им. Бурденко.
Многие нейрохирурги говорили, что общая анестезия опасна
В мои студенческие годы стала зарождаться советская анестезиология. На Западе она уже существовала и продвинулась вперед, а мы отстали. Дело в том, что главный хирург Министерства обороны СССР, Александр Александрович Вишневский, в свое время разработал метод местной анестезии и делал под этой местной анестезией даже операции на сердце. Выдающийся хирург, виртуоз, но своими достижениями в области местной анестезии он блокировал развитие общей анестезии и анестезиологии в целом.
И многие врачи в то время были убеждены, что уж в нейрохирургии общая анестезия точно не нужна. Дело в том, что человеческий мозг, как это ни парадоксально, нечувствителен к боли — там нет нервных окончаний. Оперировали под местной анестезией. Очень болезненный поэтапный процесс: разрез кожи, отсепаровка надкостницы, вскрытие мозговой оболочки. Мозг, повторяю, к боли нечувствителен, поэтому с больным во время операции разговаривали, смотрели, как он реагирует. Так определяли границу физиологической дозволенности. Многие нейрохирурги говорили, что общая анестезия опасна, потому что помешает контролировать состояние больного во время операции.
Советская анестезиология началась с лечения Ландау
Но жизнь взяла свое. В 1962 году выдающийся физик академик Ландау попал в автомобильную катастрофу, два месяца находился в коме. Эта история всем известна. Лечился Ландау в Институте нейрохирургии, куда специально для него привезли из Швеции дыхательный аппарат — огромный ящик, примерно в полтора стола. Наши изучили чертежи и сделали первый отечественный аппарат — АНД-2. С этого у нас в стране началось развитие анестезиологии. Ее основоположник — Исаак Соломонович Жоров, бывший хирург.
Параллельно возникла специальность — реаниматология (ее основоположник в СССР — академик Владимир Александрович Неговский). Это ж так интересно — человек умирает, сердце уже остановилось, а его возвращают к жизни. Всё это на моих глазах зарождалось, развивалось, и закончив институт, я поступил в клиническую ординатуру по анестезиологии в Институт нейрохирургии. Проработал там 44 года.
Первый год работал в хирургии у профессора Федорова. Естественно, самостоятельно не оперировал, только ассистировал. Я не собирался быть хирургом, просто в недавно открывшемся отделении анестезиологии и реанимации было в то время безвластие — заведующий уволился, а на смену ему никто не пришел. Виктор Игнатьевич Салалыкин — фактический основатель анестезиологии — был больше практик, поэтому его кандидатура как заведующего не рассматривалась. Но я с ним ходил на все наркозы, считаю его своим первым учителем в анестезиологии.
А в 1970 году в отделение пришел новый заведующий, Алексей Зиновьевич Маневич, и я перешел в анестезиологию. К тому времени я уже знал, как проводить анестезию, мог работать самостоятельно.
Сегодня в анестезиологии используют много разных веществ, а тогда работали только на двух препаратах: эфире и фторотане, еще их комбинировали, получалась так называемая азеотропная смесь. Сейчас по моим наблюдениям во многих областях, не только в медицине, идет постепенная дифференциация знаний, то есть появляются более узкие специалисты. Это же происходит и в анестезиологии и реанимации, и это правильно. Анестезиолог, работающий в кардиохирургии, не сможет работать в нейрохирургии, и наоборот — нужны особые знания. А тогда еще такой узкой специализации не было.
Предложив концепцию об «Общих и специфических компонентах анестезии», Алексей Зиновьевич разделил общие (для любого вида наркоза) и специфические (характерные для определенной патологии) компоненты. Именно специфические проблемы патологии формируют новые специальности, такие как нейрореаниматолог, нейроанестезиолог, нейрореабилитолог и т. д.
Теперь оперируют и на стволе мозга, и на третьем желудочке
Тогда многие не доживали до операций. Опухоль мозга — это был приговор, а сейчас оперируют не только доброкачественные опухоли. В нейрохирургии и доброкачественная по клеточному составу опухоль (медленно растет, не дает метастазы) может быть злокачественной по своему расположению. Но теперь оперируют и на глубинных структурах мозга: на стволе, в третьем желудочке. Раньше считалось, что если хирург полез в область третьего желудочка головного мозга, его надо гнать из хирургии поганой метлой. Потому что все после такого хирургического вмешательства умирали, сто процентов. Сейчас значительно повысилась граница физиологической дозволенности в нейрохирургии.
Когда молодой врач получает какие-то знания по реанимации, по интенсивной терапии, ему кажется, что он чуть ли не небожитель, может всех спасти. Но, конечно, это не так. Кого-то можно спасти, а кого-то нельзя. Был у меня такой случай. Я только недавно начал самостоятельно дежурить как реаниматолог, и вот на одном из дежурств вызывают меня в детское отделение: у ребенка остановилось дыхание. Беру чемодан, и мы вместе с медсестрой бежим в то отделение, естественно, просим родственников выйти из палаты и начинаем реанимировать: делаем массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию — ввожу трубку в трахею.
Мальчик задышал, открыл глазки, мы переводим его в реанимацию. На выходе из палаты меня встречает его мать: «Ну как, доктор?». Я, гордый собой, говорю: «Нам удалось его спасти, он задышал, открыл глаза». Она смотри на меня и говорит с укором: «Доктор, зачем вы это сделали? Ведь у него неоперабельная опухоль — головного мозга». И стукнула себя кулаком по лбу. Я это запомнил на всю жизнь. Хороший реаниматолог должен не только многое уметь, но и много знать, разбираться в заболевании, которое приводит к такому тяжелому состоянию, к клинической смерти.
Любая эвтаназия безнравственна
Здесь как раз профессиональные вопросы тесно переплетаются с философскими, с нравственными. Я противник эвтаназии. Люди не вправе решать, сколько человеку жить. Прикладывать руку к тому, чтобы ускорить его уход, не только не по-христиански, но аморально. Не можешь помочь больному поправить здоровье? Тогда создай ему условия для достойного ухода из жизни. Это обязанность не только врачей, но и социальных служб. Может быть, и Церкви.
Я несколько раз был в московских хосписах. И вот однажды в Первом московском хосписе мне показали ребенка, который перенес несколько операций на головном мозге. Мои знания — элементарные знания врача-реаниматолога — позволили ему выйти из хосписа. Ребенок остался жив, его повезли по санаториям, по восстановительным центрам. Дальнейшую его судьбу я не знаю.
Как говорил один мыслитель с большой кудрявой бородой, в основе всех социальных проблем лежит экономический фактор. И реанимационная помощь, и поддержание жизни у людей, которые кажутся обреченными, стоит денег, поэтому мне кажется, что в разговорах о пассивной эвтаназии есть немалая доля лукавства. Мы не будем тратить деньги, потому что больному всё равно уже не помочь. С другой стороны, если не заниматься проблемой, она никогда не решится. Сейчас выживают такие больные, которые раньше стопроцентно погибали.
По-моему, я вам раньше приводил пример Белого дома и Беслана, но повторю еще раз. В 1993 году после расстрела Белого дома к нам в отделение поступило 11 человек с проникающими огнестрельными ранениями головного мозга. Никто из них не выжил. В 2004 году к нам из Беслана доставили 12 человек — я был в Беслане с директором института, мы организовывали их перевод в Москву. Ранения были совершенно жуткие, например, сквозное через глаз, и пуля вышла из затылка. Тем ни менее, ни один не погиб, всех удалось спасти! Более того — никто не стал больным, вышедшим в стойкое вегетативное состояние. Вегетативным называется состояние, когда погибает кора головного мозга, а остальные структуры сохраняются, жизнь поддерживается, но человек не реагирует на окружающее, у него полностью отсутствует психическая деятельность.
Так вот, ни один из больных, доставленных к нам в 2004 году из Беслана, не вышел в это состояние, всем удалось сохранить и кору головного мозга. Просто потому, что всё было сделано грамотно и вовремя. Ну и реанимационные технологии, и нейрохирургия за 11 лет — с 1993 до 2004 года — продвинулись далеко вперед. А если бы врачи не изучали тяжелые состояния, в том числе и вегетативные, медицина так и топталась бы на месте.
Есть ситуации, когда больного нужно перевести в хоспис. Там не предусмотрены ни хирургическое вмешательство, ни реанимационные мероприятия, то есть фактически паллиативная медицина и есть пассивная эвтаназия (в переводе эвтаназия — легкая смерть).
А отключать больного от аппарата, я считаю, нельзя ни при каких обстоятельствах. Не говорю уж о том, что это противозаконно. Но главное — безнравственно. И такой подход тормозит развитие медицинской науки. Каким бы безнадежным ни казался больной, если ты, врач, им занимаешься, обязательно узнаешь то, что в дальнейшем поможет тебе при лечении других больных.
В нейрохирургии нередки случаи, когда больные, которые кажутся неизлечимыми, после многомесячного лечения стабилизируются, выходят на новый качественный уровень, а иногда и возвращаются к жизни, хотя и с некоторыми ограничениями. В моей практике такое было не раз. Например, у одного пациента была тяжелейшая черепно-мозговая травма, множественный перелом ребер с двух сторон, гемопневмоторакс (наличие воздуха и крови в плевральной полости, возникающее обычно в результате травмы), перелом позвоночника, бедра.
Как раз в то время в Москве проходил международный конгресс, мы пригласили некоторых его участников — профессоров со всего мира — посмотреть больного. Все сошлись во мнении, что жить ему осталось не больше двух недель. А он прожил еще три года. С одной работающей рукой, но в сознании! Родители читали ему вслух по-французски (он хорошо знал язык), и он единственной рукой и мимикой показывал, что понимает. Когда он умер, родители благодарили нас за те три года, которые он еще с ними прожил, хотя им всё это время было очень тяжело.
Нужны реабилитационные центры
Другое дело, что не у нас, не в реанимации Института нейрохирургии, должны наблюдаться такие больные. То есть сначала, конечно, в реанимации, больше их нигде не смогут вернуть к жизни, но как только состояние стабилизируется, их надо переводить, а переводить некуда. В России хосписы появились недавно, в девяностые, и почти все они предусмотрены для онкологических больных. Среди наших пациентов такие тоже есть. Но не только онкологические больные нуждаются в паллиативной помощи.
Я подсчитал, что у нас в отделении всегда примерно два процента больных (пятьдесят человек) более месяца находятся на искусственной вентиляции легких, и они занимают более 50 процентов общего койко-дня отделения. И это блокирует проведение около полутора тысяч операций. То есть полторы тысячи больных, нуждающихся в срочной нейрохирургической помощи, не могут ее получить, потому что в крупнейшем нейрохирургическом центре России нет мест — места занимают те, кому уже нужна другая помощь, не реанимационная. С одной стороны — полторы тысячи больных, которых надо срочно прооперировать, с другой — пятьдесят больных, которых некуда перевести.
Я специально интересовался, как обстоит дело в других реанимационных отделениях. Несколько клиник объездил — везде примерно те же цифры: больные, которым уже не нужна реанимационная помощь, но которых некуда перевести, занимают от 30 до 60 процентов от общего койко-дня отделений реанимации.
Для этих больных нужны реабилитационные центры. Я был в таком центре в Германии, в сорока километрах от Дрездена. Центр на 1200 коек. Через три месяца около 70 процентов больных реабилитируются, 15 процентов погибают, а остальные 15 процентов переводят либо в специальные учреждения типа хосписов, либо домой под наблюдение патронажных сестер, то есть оказывают им паллиативную помощь. Но семьдесят процентов реабилитируется! Людей постепенно отучают от респиратора. Лечение не такое затратное, как реанимационное, но в данном случае дело не в деньгах, а в том, что именно оно необходимо таким больным.
Четыре года назад в Москве начали строить такой центр, в 2015 году должны открыть. Но есть много проблем: и финансовые (хотя это государственный проект), и организационные, а самая главная — кадровая. 540 человек персонала нужно. Если говорить о врачах, то это, прежде всего, нейрореаниматологи и реабилитологи, а также необходима мощная диагностическая служба: физиологи, рентгенологи и т. д. Сейчас всё свободное время занимаюсь центром.
Быть директором мне уже не позволяет возраст, но помогать центру по возможности буду. А директором, надеюсь, станет молодой, талантливый и неравнодушный врач.
Конечно, это первый шаг, в масштабах страны один центр проблему не решит, но надо с чего-то начинать. Это совершенно новый подход к лечению людей с различными заболеваниями и травмами мозга, методики еще разрабатываются. Реанимационные отделения освободятся от таких больных, а главное — появится возможность существенно улучшить их состояние.
Записал Леонид Виноградов