«Собираем мочевой пузырь, покрываем его мышцами и кожей». За что детский хирург-уролог любит свою работу

Про детского хирурга Владимира Руненко родители пишут: «врач от Бога», «золотые руки», а подросшие пациенты благодарят его за возможность жить полноценно. К Владимиру Игоревичу едут со всей России оперировать рефлюкс или сложнейшую экстрофию — патологию, при которой мочевой пузырь оказывается снаружи.

Недавно заведующий урологическим отделением больницы святого Владимира в Москве помог мальчику, который прожил с этим недугом пять лет. Обычно экстрофию начинают лечить в первые дни после рождения, но эта семья живет в маленьком поселке, в отдаленном регионе России, добраться до профессиональной помощи им сложно — они несколько раз приезжали в Москву, но операция срывалась из-за других проблем со здоровьем ребенка. Сейчас мальчик восстанавливается и готовится к следующей операции — обычно дети с такими пороками остаются пациентами уролога на всю жизнь.

— Вы недавно оперировали мальчика. Он жил с такой патологией пять с половиной лет. А как это вообще возможно? Как с этим живут?

— Это точно такие же дети, как и все остальные, за исключением того, что у них нет передней стенки мочевого пузыря и поэтому моча изливается наружу. Тяжело, конечно, жить: абсолютно другой уход, нужно постоянно ходить в памперсах, с прокладками, делать специальную повязку на стенку мочевого пузыря, чтобы не воспалялось.

Владимир Руненко

— Отчего развивается экстрофия?

— Сейчас проводятся генетические исследования, есть даже названия генов, с латинскими буквами и цифрами, которые вроде как переносят запуск экстрофии мочевого пузыря. А вообще это порок развития, который формируется на 4-7-й неделе, связан он с неправильным развитием стенки мочевого пузыря. Частота, согласно литературе, разная: кто-то пишет 1:10 000, кто-то 1:100 000. В среднем получается, что 1 на 40-50 тысяч. Причина на сто процентов не ясна, предрасполагающих факторов много, в том числе и применение гормонов женщиной во время беременности, и наследственность. Но наверняка не знает никто.

— Насколько это сложная операция, что в процессе происходит?

— Это многоэтапное лечение. У девочек несколько попроще, потому что можно сразу сформировать мочевой пузырь. Формируется он из собственных тканей, то есть выделяется площадка, слизистая, и она формируется в шар, после чего сверху покрывается мышцами и кожей. В ряде случаев необходимо сводить кости таза, потому что они при экстрофии расходятся в стороны. Лучше такие операции делать в период новорожденности, потому что проще свести эти кости и меньше затрат со стороны ребенка. Если ребенок старшего возраста, необходимо эти кости рассекать.

Вторым этапом формируется уретра, а третьим — замыкательные механизмы, направленные на удержание мочи, которые у таких детей тоже не сформированы. Бывает, конечно, что лечение и заканчивается в три этапа, но чаще длится значительно дольше, потому что патология очень сложная. Иногда пузыри становятся маленькими, это заставляет обращаться к другим операциям — увеличивать объем мочевого пузыря за счет прямой кишки; иногда механизм замыкания не работает, то есть происходит подтекание мочи, приходится делать повторную операцию, чтобы устранить это и обеспечить ребенку социализацию; кроме того, уретру нужно сформировать красиво, анатомично. 

В случае с нашим пациентом мальчик пока перенес одну операцию, мы ему сделали пластику мочевого пузыря, закрыли мочевой пузырь, попытались сделать пластику шейки мочевого пузыря, той зоны, которая обеспечивает удержание мочи. К нам на операции подключились ортопеды, которые рассекли тазовые кости, свели лонные кости и зафиксировали зоны рассечения костей специальными спицами, то есть у ребенка нет кокситной повязки (это такая гипсовая повязка от головы до пяток). Обычно дети долго лежат в коксите, а у нашего ребенка все внутри, снаружи только швы. Сейчас он проходит реабилитацию.

Владимир Руненко с пациентом

— А какой у вас самый маленький был пациент с экстрофией?

— Мы оперируем двухсуточных, трехсуточных детей. Не могу сказать, проще это или сложнее, тут все зависит от площади мочевого пузыря. Если она большая, то операция попроще, если маленькая, то сложнее. А малышей мы берем, потому что это лучше для ребенка. 

— После, когда до конца патология устранена, какие есть ограничения для жизни?

— Если все гладко, то человек возвращается к обычной жизни. Конечно, патология сложная, и невозможно гарантировать стопроцентную излечимость. Самая большая проблема — подтекание мочи, но современные средства гигиены позволяют жить нормально и в этом случае.

— Операции, как эта, и вообще другие операции по вашему профилю — это все-таки вопрос жизни или вопрос качества жизни? 

— Сложно представить, что человек будет с открытым мочевым пузырем жить. Там проблемы и воспалительного характера, и кровоточивость, и восходящие инфекции, и в конце концов малигнизация этой слизистой — превращение в объемные онкологические заболевания. Это точно будет не жизнь, а существование.

В том, что при экстрофии ребенку помогут, мама может быть уверена

— Недавно Русфонд собрал миллион для трехлетнего мальчика из Белгородской области Дани Леонова на лечение в Лондоне. У него экстрофия. Получается, у нас в России сложно получить такую помощь?

— Меня тоже давно интересует вопрос, почему люди собирают деньги на лечение за границей, когда у нас есть высокоспециализированная и высококлассная медицинская помощь именно по поводу экстрофии. Я думаю, что, скорее всего, тут где-то кто-то лукавит и не хочет лечиться в России. 

Хирург-уролог Олег Шмыров: В детской хирургии нет грязи

Подробнее

Существует программа «Москва — столица здоровья» — любой гражданин нашей страны может попасть на лечение в любую московскую клинику. В Москве очень много специалистов, которые делают операции по поводу экстрофии мочевого пузыря на современном мировом уровне, такие же специалисты есть в Санкт-Петербурге, Новосибирске. А самое интересное, был ли результат оперативного вмешательства за границей. Я сам часто по телевизору вижу, что детей отправляют, но результатов я не вижу. С уверенностью говорю: люди могут абсолютно спокойно по поводу экстрофии получить любую помощь в Российской Федерации.

— Я читала, что эту патологию, как и, наверное, многие другие по урологии, видно на УЗИ во время беременности. А что делать женщине, которой сказали, что у нее родится ребенок с таким диагнозом? Она может быть уверена, что врачи помогут ему?

— В том, что помогут, она может быть уверена. Существуют такие вещи, как перинатальный консилиум: беременная женщина приходит на консилиум и предоставляет данные ультразвукового исследования, где виден тот или иной порок, и врачи дают прогноз по жизни и здоровью плода. В случае с экстрофией прогноз относительно благоприятный при проведении ряда оперативных вмешательств. 

— В случае с тем же Даней Леоновым врачи не предупредили его маму. Часто родители ваших пациентов не знают про порок?

— Специалисты высокого класса, конечно, всегда видят этот дефект. Существуют определенные правила осмотра: если ты, например, не видишь у ребенка мочевого пузыря, нужно дать женщине попить, подождать какое-то время, может быть, вызвать еще на осмотр. То есть врачи должны быть ориентированы на эти пороки.

Но дело в том, что мы лечим не только жителей Москвы, а не везде в регионах, к сожалению, ультразвуковые службы могут диагностировать экстрофию. Я говорю именно об уровне специалистов.

— А ранняя диагностика как-то облегчает лечение?

— Она только для родителей, чтобы они знали, что будет и к чему им готовиться.

— За 2019 год в вашей больнице прооперированы шесть мальчиков с такой патологией. О чем это говорит? Случаи участились? 

— Я не думаю, что частота экстрофии увеличилась, как раз благодаря программе «Столица здоровья» к нам поехали дети из регионов. О нас знают и везут к нам даже новорожденных. 

— А почему, кстати, у мальчиков патология встречается чаще?

— Это просто нужно принять как факт. Может быть, генетики ответят вам на этот вопрос. Опять-таки, в разных странах по-разному. В одной стране 1:4, в другой — 1:6, но мальчиков всегда больше. У нас в России экстрофией болеет одна девочка на шесть мальчиков.

Иногда хочу бросить все и уехать куда-нибудь в деревню

— Читала, что именно к вам приезжают лечиться со всей России. А как люди о вас узнают?

— Не могу себя назвать самым большим специалистом в области экстрофии мочевого пузыря, у нас есть профессора, которые великолепно это делают и которые много лет назад начинали разрабатывать комплекс лечения экстрофии. На таких врачей прицельно едут люди. 

Как узнают? По социальным сетям, хотя мы, наверное, даже поздно к ним обратились, может, воспитание у нас было старорежимное, не понимали их ценность. На базе клиники есть Российская академия последипломного образования, мы там работаем с врачами со всей России, они знают про нас и отправляют к нам своих пациентов. Ну, и слухи народные, кого-то полечил хорошо, люди услышали и едут.

— Как вы начинали? В какой больнице?

— Я пришел сюда, в больницу святого Владимира, в 1987 году, в ординатуру после университета, и остался работать.

— Вы знаете историю этой клиники? Ее вообще нужно знать, если работаешь здесь?

— Я к истории очень трепетно отношусь, несмотря на то что ее сейчас переписывают, как угодно. Ну, не историю больницы, а вообще. Не знаешь историю — будущего нет, я так считаю. Каждый год проходит конференция, посвященная дню рождения больницы, туда приглашается весь больничный персонал, нам обязательно рассказывают нашу историю, так что и мы, и молодые сотрудники ее хорошо знаем. 

— А влияет такое религиозное посвящение на работу больницы?

— Вряд ли. Кто-то из медперсонала верит, а кто-то в духе атеизма воспитан. У нас есть храм при больнице, приходят священнослужители, проводят там молебны, дети крестятся, и в отделение священники приходят. Мы позитивно на это реагируем, но на операционную деятельность, на нас, это никак не влияет. Может, сверху как-то и влияет, но мы сказать наверняка не можем.

— Коллеги ваши говорят про вас, что вы буквально живете в больнице. Это входит в обязанности завотделением?

— Это преувеличение. Мы все проводим здесь много времени, потому что работа этого требует.

И так не только у меня, а у всех врачей. Если по больнице вечером пройтись, часов в 7, то процентов 70 врачебного состава вы застанете на рабочих местах.

— А операций сколько у вас бывает?

— Если операция относительно легкая и недолгая, можем сделать пять-шесть в день, если операция серьезная, то стараемся делать одну-две. Конечно, самые сложные операции обычно я забираю себе, но только по общему согласию. А вообще в отделении от четырех до семи операций проходит каждый день. Сейчас, к сожалению, новая тенденция, связанная с модернизацией в медицине, — все больше и больше оперировать. Мы за тенденциями не гонимся, потому что количество не должно вредить качеству. Я считаю, что хирург, который делает в день по пять операций, в пятницу уже плохо будет себя чувствовать. А человек должен быть свеж, у него должна быть свежая голова и спокойное сознание.

— Бывает такое, что вам не хочется думать о работе, об урологии и о пациентах?

— Да, бывает, конечно, как у каждого человека. Думаешь: надо бросить все это и уехать куда-нибудь в деревню. А следующая мысль: ну, и что ты будешь делать в деревне? Через день ведь станет грустно и захочется пойти на работу. Поэтому эмоциональные срывы бывают, но, естественно, никому это не показываешь, а работаешь в том же режиме. Любовь к профессии — это такие серьезные слова. Может, и любовь, но просто уже не представляешь себе другой жизни, без хирургии. Определенная ответственность есть и перед пациентами, которых начал лечить, мы ведь своих детей если взяли на лечение, то долечиваем столько, сколько нужно, никому не отказываем в помощи, тяжелые патологии ведем и до 18 лет. Есть ответственность перед отделением, перед коллегами, потому что мы много лет работаем вместе. 

— Почему, кстати, вы остались в этой больнице?

— Мне здесь комфортно. Конечно, мне предлагали и другие места работы, и места с повышением. Но я себя здесь чувствую абсолютно комфортно в психологическом плане, а теперь и материальном. У нас увеличили зарплаты, и я могу без скромности сказать, что получаю очень достойную зарплату. Коллектив, опять же, пациенты. Помните, как в «Белом солнце пустыни»? Хороший дом, хорошая семья, что еще нужно, чтобы встретить старость. 

— Как отдыхаете, восстанавливаетесь после операций? Я у вас тут в кабинете вижу гантели…

— В выходные дни могу на рыбалку, на охоту, на дачу с семьей, в общем, на природе стараюсь больше времени провести. А гантели, да, это я иногда с утра делаю разминку, чтобы быть в тонусе. Организм нужно поддерживать постоянно, а если ты бросишь это дело, то станешь похож на борца сумо. Ничего не хочу сказать, они очень физически развитые люди, но до определенного момента. Опять-таки тяжелые операции. Отстоять три-четыре часа в операционной проще, когда ты в хорошей физической форме, вот для этого гантели и нужны. 

Плохо, когда у хирурга руки идут впереди головы

— Вы уролог-андролог, лечите заболевания мужской половой сферы. А как в этой области обстоят дела? Какие сейчас самые страшные-опасные болезни?

— Андрология разнится в детско-юношеском возрасте и во взрослом периоде. У нас детско-юношеская андрология. В принципе, ужасных заболеваний нет, все лечится, но не все до конца вылечивается. Естественно, для репродуктивной функции лечение ряда таких заболеваний — это важная вещь, и мы этим занимаемся. Банально — перекрут яичка. Попал ребенок к нам в первые шесть часов, мы его однозначно вылечим. Попал через сутки — скорее всего, яичко погибнет. Мы попытаемся сделать все возможное, но не все зависит от нас. 

— Недавно Минздрав сообщил, что увеличилось число больных раком в России. И так со многими болезнями. А как в вашей сфере? Больше ли становится у вас пациентов?

Чтобы человек пришел к проктологу, его должно «припереть». Почему оперируют крайне запущенный рак

Подробнее

— Действительно, объемные злокачественные образования стали появляться чаще. Мы их не лечим, а только можем заподозрить и направить к коллегам. Но вообще пациентов с урологической патологией стало больше. Это прежде всего связано с хорошей диагностикой. Но сейчас и самой патологии стало больше. Я думаю, здесь какое-то влияние оказывает экология, продукты, которыми мы питаемся. Мы с вами, жители крупных городов, не знаем наверняка, что мы едим. 

— А как обстоят дела с возможностью оказывать помощь, с диагностикой, с технологиями? Сильно ли изменились наши больницы с тех пор, как вы 30 лет назад пришли в медицину? 

— Конечно, прогресс в медицине гигантский. Если раньше, когда я пришел, только-только начиналась в больнице ультразвуковая диагностика, был только рентген, то сейчас и магнитно-резонансная, и спиральная компьютерная томография. Кровеносные сосуды раньше надо было прошивать и перевязывать, а сейчас инструментом касаешься — и они завариваются. Та же самая экстрофия. Когда я пришел работать в клинику, у нас экстрофию оперировали два человека: Станислав Яковлевич Долецкий, академик, светило хирургии, человек, который создал это отделение детской урологии, и профессор Вадим Георгиевич Гельдт. Тогда мочеточники просто пересаживали в прямую кишку, соответственно такие дети довольно рано погибали от пиелонефритов. 

Потом перешли на создание мочевого пузыря из собственных тканей и потихоньку совершенствовали эти механизмы. Мне сложно объяснить всю технику операции, но вот приведу пример. Мы лечили мальчика с экстрофией с рождения до 18 лет. Недавно он мне позвонил по другой проблеме — мы не общались все эти годы, но я его сразу, конечно, вспомнил — ему сейчас 38 лет, у него семья, двое детей, работа и живет он полноценной жизнью. 

— Почему вы решили стать врачом?

— Я уже сейчас и не вспомню, почему именно, так как было это в 8-м классе. Я тогда попал в больницу, полежал и решил, что очень хорошая профессия — хирург, наверное, надо попробовать. Дальше пошел в медуниверситет имени Пирогова и попал сюда. Урологию выбрал, кстати, случайно. Все молодые хирурги идут по определенному пути развития: заканчиваешь ординатуру, если остаешься в больнице, работаешь в приемном отделении. Вот я работал в приемном отделении, набирался опыта и вдруг появилось место в урологии. Я посоветовался со старшими товарищами, они сказали, что, конечно, надо идти, место в отделении — это счастье и не каждому оно достается. Не жалею ни секунды, великолепная специальность, очень многогранная — и почки, и мочеточники, и органы репродуктивной системы. Опять-таки, у нас и большие операции, и малые операции, где можно просто в удовольствие пооперировать. 

— А спустя 30 лет, когда вы уже, наверное, все патологии видели, вам до сих пор интересно, что-то вас до сих пор удивляет?

— Конечно, интересно. Не бывает двух одинаковых пациентов, а некоторые вещи и за 30 лет первый раз видишь. Например, сросшиеся близнецы с удвоением мочевыделительной системы. Мы их оперировали, сейчас у них все хорошо. Что в такие моменты чувствуешь? Удовлетворение от хорошо сделанной работы.

— Кстати, по поводу операций. Многие врачи занимаются научной деятельностью, а у хирургов есть такая задача?

— Меня этому научил мой преподаватель хирургии Николай Никанорович Сафронов, у которого я в Четвертой градской больнице на третьем курсе учил хирургию. Он мне сказал: «Вова, очень плохо, когда у хирурга руки идут впереди головы». Поэтому мы и литературу читаем, и посещаем конференции. С написанием работ у нас хуже обстоят дела, но мы знакомы со всеми современными методиками лечения, пытаемся перенять их и свой опыт кому-то передать. 

— Почему вы решили оперировать детей? Разве с ними не сложнее, чем со взрослыми?

— Я никогда не хотел взрослых оперировать, шел в институт и уже знал, что буду работать с детьми. Мне кажется, с ними даже проще, они более непосредственны в общении. Конечно, они могут и бояться, и плакать, и кричать, но все равно с ними мне приятнее работать. 

— Как вы пытаетесь бороться с этим страхом?

— Дети очень разные, и вот здесь понимаешь, зачем тебя в институте психологии учили. С кем-то видно сразу, что можно разговаривать, можно объяснить. С кем-то надо построже поговорить, не повышать голос, но прибавить стальных ноток, и он тебя уже будет слушать. По некоторым детям сразу видно, что у них такой характер, они тебя слушать не будут. Тогда нужны другие методики, чтобы побыстрее успокоить перед операцией — успокоительные препараты дать, чтобы не плакал, чтобы притормозила нервная деятельность. 

— Вы лечите страшные вещи. Тот же мочевой пузырь наружу. Родители просят объяснить, почему это случилось именно с их ребенком? Что вы говорите в таких случаях?

— Постоянно приходится на такие вопросы отвечать. Обычно говорю, что это не зависит ни от меня, ни от вас уже не зависит.

Я всем родителям пытаюсь внушить уверенность, что должно быть хорошо. Как нас учили при советской школе медицины, надо говорить о хорошем, не пугать, а наоборот, вдохновлять. Беседы с родителями — это очень важно, я обязательно рассказываю об операции, что буду делать, о послеоперационном периоде, на любые вопросы отвечаю. Когда родители уверены во враче, тогда и врачу проще, потому что их уверенность передается детям. 

— А дети задают вопросы, что с ними происходит?

— Задают, конечно, но вопросы все равно детские. А что это? А что будете делать? А почему это торчит? А что за ниточка? Почему нитка синяя? Для красоты, говорю. Тебе повезло, всем белыми шьют, а тебе зашили синей, специально выбрали для тебя. И ребенок доволен, улыбается. Вообще я с детьми разговариваю, как со взрослыми, абсолютно спокойно объясняю им, что происходит, и они лучше на это реагируют. И с малышами мы тоже разговариваем. Я думаю, что они понимают. Ответить не могут, но понимают.

— Вам важно получать ответную реакцию от своих маленьких пациентов? В чем может проявляться детская благодарность?

— А по ребенку все видно, не надо никаких благодарностей. Ты ему делаешь перевязку — ему больно, страшно, он кричит. А потом приходишь к нему в палату, он лежит и улыбается тебе. Приходишь на обход, а он тебе еще и рисунок подарит. Сидел, рисовал. Тоже приятно.