21 июня 2016 года главный специалист Минздрава по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению академик Баграт Алекян уволился из Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева. Врач объяснил свой поступок в открытом письме своим коллегам.
Мы приводим цитату из письма Баграта Алекяна:
Баграт Алекян. Фото: sdelanounas.ru
«Я крайне огорчён, что сегодня, ввиду принципиальных расхождений во взглядах на развитие хирургического и эндоваскулярного лечения заболеваний сердца и сосудов с Директором Центра академиком Лео Бокерия, я вынужден уйти из Центра. Я считаю необходимым представить вам мою позицию по этому вопросу.
Общеизвестно, что за последние 10-15 лет в мире и стране произошли коренные изменения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний благодаря внедрению в клиническую практику эндоваскулярных технологий. Что касается проблемы ишемической болезни сердца (ИБС), то в западных странах доля эндоваскулярной хирургии колеблется от 75% до 85%, проблемы патологии аорты и ее ветвей – 75-85%, проблемы врожденных пороков сердца (ВПС) – 50%, приобретенных пороков сердца – 25 – 55%.
Доля чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в РФ в 2014 году достигла 77.3% (127.584 операций), аорто-коронарного шунтирования (АКШ) – 22.7% (36.630 операций) . Таким образом, данные по России полностью соответствуют данным ведущих западных стран. Несмотря на это, за последние годы квоты в Центре на стентирование коронарных артерий уменьшались, а с июля 2015 года полностью сведены на нет, при этом на АКШ — увеличивались. Таким образом, мы увеличили долю АКШ в Центре в 2015 году до 51.0%, а ЧКВ уменьшили до 49.0%, оперируя больных с поражением даже одной и двух коронарных артерий, которые, по американским, европейским и российским рекомендациям по реваскуляризации миокарда, должны быть пролечены методом стентирования.
Я в корне не согласен с позицией директора Центра, который считает, что НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева — это хирургический Центр, а не Центр для стентирования коронарных артерий, и настаивает на увеличении количества операций с искусственным кровообращением, тем самым, отрицая роль инновационных технологий, а именно стентирования в лечении больных с хронической ИБС, при которой минимальная летальность и малый процент осложнений, в отличие от операций АКШ.
Что касается проблемы лечения ВПС, то в 2014 году в стране была выполнена 20.241 операция: из них 15.522 (76.7%) – хирургических и 4719 (23.3%) – эндоваскулярных (2). Среди 15.522 хирургических операций 3534 (22.8%) составили дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП), 2960 (19.1%) – открытый артериальный проток (ОАП), 511 (33 %) — клапанный стеноз легочной артерии (КСЛА), 868 (5.6%) — коарктация аорты (КА), 350 (2.2 %) – клапанный стеноз аорты (КСА). Хочу отметить, что сегодня в США и Европе доля альтернативного эндоваскулярного закрытия ДМПП составляет 85-90% (в РФ — 36.9%), ОАП – 95 – 99% (в РФ — 67.6%), КСЛА – 95%, (в РФ – 74.3%), КСА – 50% (в РФ — 39.1%), КА – 40% (в РФ – 21.3%). Таким образом, доля эндоваскулярных и хирургических вмешательств при врожденных пороках сердца составляет по 50% соответственно.
В Центре за последние 2 года еженедельно открытым хирургическим вмешательствам подвергаются от 15 до 20 пациентов с ДМПП и ОАП. Около 90.0% детей с ДМПП подвергаются открытым хирургическим вмешательствам в условиях искусственного кровообращения. 30.0% детей с ОАП также подвергаются открытым операциям. В 2015 году были прооперированы более 140 детей первого года жизни с ДМПП, которых ни в одной стране мира не оперируют в этом возрасте. Таким пациентам в более старшем возрасте выполняют закрытие ДМПП эндоваскулярными окклюдерами. Таким образом, в Центре ежегодно около 750 детей подвергаются открытым хирургическим операциям, когда все альтернативные эндоваскулярные технологии позволяют в течение 20-30 минут полностью излечить ребенка без скальпеля, общего наркоза и на второй день выписать его здоровым из стационара без риска летального исхода и осложнений.
Что касается проблемы лечения больных с патологией аорты и ее ветвей, то в 2014 году в стране было выполнено 124.722 (80.7%) открытых хирургических вмешательств и 29.916 (19.3%) — эндоваскулярных. Во всем мире принято, что основным и первым методом лечения таких заболеваний, как синдром Лериша, патология брахиоцефального ствола, подключичных, позвоночных, почечных, мезентериальных, бедренных артерий и артерий голени, является эндоваскулярная хирургия. Доля эндоваскулярно пролеченных больных с аневризмами грудной и брюшной аорты составляет сегодня более 70%.
Хочу отметить, что до 2010 года практически все эндоваскулярные технологии впервые в РФ были внедрены в НЦ ССХ имени Бакулева при полной поддержке академика Л. А. Бокерия. В 2009 году именно у нас в Центре были выполнены первые в стране 12 операций эндоваскулярного протезирования аортального клапана. К сожалению, Дирекция Центра, начиная с 2010 года ничего не сделала для увеличения количества таких высокотехнологичных операций и проведения научных исследований».
Эндоваскулярная хирургия считается большим прорывом в медицине. Все вмешательства производятся без разрезов, анестезия минимальна (используется местный наркоз). При эндоваскулярной хирургии врачи следят с помощью рентгена или узи-аппаратуры за манипуляциями катетеров, размером в несколько миллиметров. Катетеры по сосудам и другими путями подводят к участку операции и выполняют процедуру. Введение инструментов совершается через небольшой прокол кожи, без разрезов. Метод позволяет проводить вмешательства у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых противопоказаны полостные операции. После манипуляций пациент может уйти из больницы домой уже через несколько дней. Методы эндоваскулярной хирургии применяют в кардиологии (лечение инфарктов миокарда, ишемической болезни сердца), неврологии и нейрохирургии (инсульты, аневризмы сосудов головного мозга, тромбозы), сосудистой хирургии (облитерирующий атеросклероз, окклюзии периферических артерий).
Артемий Охотин. Фото: skillper.com
Действительно ли можно ожидать, что медицина постепенно перейдет на эндоваскулярные методы лечения? Есть ли у них свои риски? В чем отличия открытых хихрургических вмешательств и эндоваскулярных технологий, возможно, у каждого метода есть свои плюсы и минусы, а в чем-то они могут дополнять себя? Мы попросили высказаться нейтральную сторону, неоперирующего кардиолога Артемия Охотина, заведующего терапевтическим отделением Тарусской больницы. Эксперт отмечает, что каждый из методов достоин применения и развития, и самое важное в этом вопросе – честность и объективность врача, выбирающего для пациента тип лечения.
— Существует ли конфликт методик эндоваскулярной хирургии и кардиохирургии? В чем расхождение во взглядах на хирургические и эндоваскулярные методы лечения?
— Не совсем правильно говорить о конфликте, скорее о конкуренции. Эндоваскулярные методы все больше развиваются. Становится возможно лечить этими методами все больше заболеваний. Но в большинстве ситуаций есть простые правила, чтобы решить, какой метод лечения предпочтительнее, эндоваскулярный или хирургичческий. Бывают ситуации, когда возможно и эндоваскулярное лечение и хирургическое.
— Получается, можно применять и такой, и другой метод? В чем расхождение этих подходов?
— Врач склонен больше доверять тому методу, которым он владеет, это нормально. Есть, конечно, эндоваскулярные хирурги, которые считают, что большой хирургии надо всегда избегать. И наоборот, кардиохирурги, очень негативно относящиеся к эндоваскулярной хирургии. Но это скорее исключение. Нормальный врач всегда учитывает возможности метода и выбирает не тот, которым он владеет, а тот, который лучше для больного. Есть случаи, когда подходит только эндоваскулярный метод, есть – когда поможет только большая хирургия. И есть облако случаев, которые можно лечить и так, и эдак. Нужно выбирать метод каждый раз индивидуально.
Ситуация все время меняется. Скажем, какое-то заболевание лечится хирургически, но появляются данные исследований, которые показывают, что результаты эндоваскулярного лечения не хуже. Когда накапливается достаточно данных, эндоваскулярные методы отвоевывают это поле. Так постоянно колеблется эта ситуация, идет конкуренция. Потом устанавливается более-менее понятное равновесие. Иногда бывает и шаг назад.
— Есть ли недостатки у эндоваскулярных методов лечения?
— Например, стентирование (эндоваскулярный метод) коронарных сосудов иногда оказывается менее долговечным, чем коронарное шунтирование. Или, например, в ходе операции нужно починить митральный клапан, а эндоваскулярно можно лечить только сосуды, до клапана не добраться. Пытались эндоваскулярно лечить митральную недостаточность. Но результаты довольно скромные. И классическая хирургия тут имеет преимущества.
— А какие минусы у классической хирургии?
— При открытом вмешательстве врач имеет больший доступ к сердцу и сосудам. Поле работы больше, и технически у обычной хирургии больше возможностей. Но минусы в том, что делают разрез, переводят на искусственное кровообращение, и рисков становится больше. Сложнее сама операция, и восстановление происходит дольше. Но все же нельзя сказать, что классическая хирургия отступает, и все будет делаться с помощью эндоваскулярной хирургии. Все равно будут вещи, которые можно оперировать только открытым способом.
— Какие риски и осложнения могут быть у того и у другого методов хирургического вмешательства?
— В целом, у эндоваскулярных методов осложнения обычно случаются во время операции или сразу после нее. Если эндоваскулярная операция прошла технически хорошо, то вероятность осложнений очень маленькая. После такой операции на следующий день или через день пациент может идти домой. А после обычной операции больной попадает в реанимацию, находится какое-то время на ИВЛ, потом ему нужно снимать швы, убирать дренажи, бывают иногда внутренние кровотечения. Осложнения могут быть отдаленными. У меня был больной, ему оперировали расслоение аневризмы аорты, и он умер через 5 дней после операции, хотя операция прошла идеально. То есть в целом риск осложнений меньше при эндоваскулярном лечении, в этом его преимущество. Хотя и там есть свои риски. Допустим, может дней через пять произойти тромбоз стента, и там где поставлен стент, случится инфаркт. Во время операции может выскочить окклюдер, которым закрывают дырку в перегородке, и попасть в камеры сердца. При лечении аритмии можно прожечь стенку сердца и получить гемоперикард (кровоизлияние). В любом случае нужна очень высокая квалификация врача. Но в целом, мне кажется, войти в кардиохиругию сложнее, чем в эндоваскулярную хирургию. Есть кардиологи или даже урологи, которые меняют специализацию и переходят в эндоваскулярную хирургию, но почти не бывает, чтобы врач, меняя специализацию, становился кардиохирургом. Это крайне сложно.
— Эндоваскулярные вмешательства проводятся без наркоза. Как это возможно?
— В этом нет ничего удивительного. Дело в том, что на стенках сердца и сосудов нет болевых рецепторов. Место вкола обрабатывают местным анестетиком, как во время удаления родинки, и через прокол инструменты заводят в сосуд. Больной находится в сознании. Если операция на коронарных сосудах, допустим, то она проводится без наркоза. Значит, в операции участвует меньше врачей, а это тоже уменьшает риск ошибок и осложнений. Но бывают и такие эндоваскулярные вмешательства, когда нужен наркоз.
— Насколько популярен на Западе эндоваскулярный метод лечения? Правда ли, что в Европе, как пишет Баграт Алекян, 85 процентов некоторых заболеваний лечится эндоваскулярно?
— У меня нет оснований не доверять Алекяну. Но подозреваю, что в России в целом эндоваскулярные методы у взрослых, может быть, даже применяются чаще в процентном отношении, чем на Западе. Потому что классическая хирургия у нас плохо развита. Дело в том, что чтобы организовать хирургическую операционную в медицинском учреждении, нужно очень многое. Организационный фон, скажем так. Сотрудники, вспомогательные службы, лаборатория, аппаратура. Чтобы организовать стентирование коронарных артерий, нужно на порядок меньше. А в России проблемы начинаются тогда, когда надо скоординировать работу не 3 человек, например, а 10. К тому же и послеоперационный уход должен быть очень сложный, а с этим у нас в России проблемы. В итоге в некоторых ситуациях, где на Западе точно бы предпочли хирургическое лечение, у нас предпочтут послать больного на эндоваскулярное лечение. Потому что меньше шансов на разрыв технологического процесса с фатальными последствиями.
— Как давно развиваются эндоваскулярные методы, и нет ли здесь просто конфликта поколений?
— Вообще эндоваскулярные появились лет 30 назад, но стремительное развитие, наверное, происходит последние 10-15 лет. Конфликта поколений тут нет.
— То есть в России все же не игнорируются инновационные технологии?
— Есть такое понятие hеart team. Сердечная команда. Когда есть какая-то болезнь, допустим, стенокардия, и решается вопрос, как ее лечить. Таблетками, то есть без операции, или с помощью операции – тогда надо понять, какой. Это должно решаться командой. Это кардиолог, эндоваскулярный хирург, кардиохирург и анестезиолог. Вообще есть такая модная идея, что в hеart-team должен входить и сам пациент, чтобы его мнение тоже было услышано. В hеart-team врачи взвешивают все за и против и приходят к совместному решению .
У нас в России, к сожалению, эти специалисты часто обособлены, не всегда связаны друг с другом. А кардиологи вообще считаются обычно лишним звеном. В итоге, если пациент попал в хирургическое отделение – ему сделают хирургическую операцию. Если это клиника, работающая эндоваскулярными методами, — то они и будут применены. А если нет хирургии в учреждении, его могут лечить таблетками, даже если ему показана операция.
— Со стороны самих пациентов, есть ли интерес к какому-то определенному виду лечения?
— В целом пациенты предпочитают лечиться эндоваскулярно. Одно дело, если мы вам разрежем грудную клетку, другое дело – маленький прокол. Если врач понимает, что операция предпочтительна, он должен в этом убедить пациента. Но бывают пациенты, которые на большую хирургию вообще не идут, а на эндоваскулярное вмешательство их можно уговорить. И конечно, если нет уверенности, какой метод лучше, стоит получить мнение разных специалистов, посоветоваться и с эндоваскулярным хирургом, и с кардиохирургом, и, что важно, с клиническим кардиологом. Иногда хирурги рекомендуют операцию тогда, когда она вообще не очень нужна, и это проблема есть во всем мире.
Фото: med-rf.ru
— Сама стандартная классическая хирургия тоже ведь совершенствуется?
— Да, в хирургии все время что-то меняется, в том числе технически. Например, появилось шунтирование на работающем сердце. Есть торакаскопические методики, когда операцию делают через эндоскоп, трубку с оптикой, это нечто промежуточное между большой хирургией и эндоваскулярной. Появились специальные инструменты, позволяющие делать операцию через маленький разрез. Появляется роботизированная хирургия, вероятно она будет применяться в кардиохирургии все больше.
Могут ли методы большой хирургии и эндоваскулярные методы объединяться?
— Да, есть так называемая гибридная хирургия. Когда какую-то часть лечат эндоваскулярно, а какую-то с помощью хирургического вмешательства. Это иногда дает очень хорошие результаты. К гибридной хирургии прибегают, например, когда из-за тяжести больного боятся делать все открытым методом.
— А не возникает при этом конфликтов между специалистами?
— Носителями этих методов являются разные люди, это может приводить к конфликтам, иногда настоящим. Но во время операции, конечно же, никаких споров нет. Заранее обсуждается план лечения, и сначала, допустим, эндоваскулярный хирург ставит стент, а потом кардиохирург оперирует клапан. Или наоборот. Они работают не одномоментно, а по очереди. К тому же конфликтуют между собой еще и послеоперационные препараты, поэтому приходится иногда разводить во времени эти операционные вмешательства – на несколько дней, а то и месяцев.
Если есть согласие между специалистами, они ведут больного с умом, по плану. Но бывает и так, что больной попадает, например, к эндоваскулярному хирургу, и тот, не думая о дальнейшем, ставит стенты. А это мешает сделать что-то еще в дальнейшем, например, поменять клапан. Иногда думают – ну вот это же так просто, почему бы сейчас сразу не поставить стент. Но иногда иллюзорная простота приводит к неприятностям.
— Какой метод дороже?
— Зависит от конкретной ситуации. Очень дорого стоят некоторые расходные материалы для эндоваскулярных вмешательств. Скажем, протез аортального клапана для эндоваскулярного протезирования стоит около 1 млн рублей. А операция с механическим протезом может стоить в несколько раз дешевле. Другая эндоваскулярная процедура может, наоборот, стоить дешевле операции. Все по-разному и зависит от того, как считать. Скажем, работа медицинских сестер и врачей на Западе стоит дорого, а у нас это считается практически ничем.
— Какой метод останется в России?
— Останутся, конечно, оба метода. Но все зависит от общей ситуации в России. Если появится цивилизованная медицина, будет развиваться и то, и другое. Сейчас , в условиях даже не кризиса, а бардака и недофинансирования, мне кажется, что эндоваскулярные методы получают некоторое преимущество. Пусть там дороже расходники, но зато проще организация работы. Скажем, в Москве есть больше десятка городских больниц, где делают эндоваскулярное стентирование коронарных артерий. И считанные единицы, где делают коронарное шунтирование. То есть страдает сама организация. Организовать эндоваскулярную лабораторию проще, чем кардиохирургическую операционную.
— А вы какой метод предпочитаете?
— Мне проще. Я клинический кардиолог, не оперирую, и могу выбрать тот метод, который данному пациенту лучше подходит. Но с учетом технических условий, оснащенности клиник, например, не всегда возможно сделать хирургическую операцию. Часто пациенту положена большая хирургия, но нет возможности ее сделать. Хирурги не решаются. Тогда ему показана эндоваскулярная хирургия. К тому же возникает еще и вопрос денег. Какие-то операции покрываются квотами, какие-то нет. Приходится учитывать вот такие искусственные условия.
— Можно ли избежать конфликта этих методик и их представителей?
— В какой-то мере это все равно будет происходить. Врачи вообще несколько конфликтные люди, особенно хирурги. Но просто иногда это вполне конструктивные конфликты. На западных конгрессах бывают сессии, где эндоваскулярный хирург и кардиохирург сидят вместе и обсуждают клинические случаи, какой метод будет лучше. Вообще на Западе, мне кажется, профессионалы лучше умеют защищать свою точку зрения не эмоциональными аргументами, а рациональными. Но и у нас многие прекрасно это делают.