Вы сидите в кресле с открытым ртом, а врач советует: «Зубы отбелим, нерв удалим на всякий случай, а потом все запломбируем!» Согласитесь? Есть ли в стоматологии свои «фуфломицины» и как понять, что на вас пытаются заработать, объясняет Роберт Мамиконян, врач-стоматолог высшей категории и автор более 10 научных статей.

«Уберем нерв, вдруг заболит». Не соглашайтесь

— Существуют ли разводы на деньги в стоматологии? Либо то, что предлагает стоматолог, всегда оправдано?

Роберт Мамиконян

— Сколько людей в этой сфере, столько и критических моментов. Если пациент попал в стоматологию с помощью рекламы, разных CRM-систем с воронками продаж (когда тебя выхватывают в соцсетях, если ты написал слово «импланты», «нерв» и так далее), он, безусловно, уже стоит клинике какое-то количество денег. Она будет заинтересована в том, чтобы базовые услуги или комплекс лечения пациенту продать. Это работает по-разному, в зависимости от клиники, но в целом такое есть. И предложения «Давайте перед установкой пломб отбелим зубы, чтобы они были посветлее», безусловно, не вполне оправданы.

— Может врач лечить несуществующие заболевания?

— Возможно, такое есть, врачи разные. Бывает, что на зубе пигментация, потемнение, которое существует десятки лет и не развивается. Но врач его воспринимает как кариес и лечит. Или же выдает пациенту за кариес и тоже лечит.

— Что в таком случае делать пациенту, если дело касается, например, пигментного пятна?

— Глобально, конечно, самое правильное решение — найти своего врача, которому ты доверяешь. Я всегда говорю своим пациентам: «Если между нами нет доверия, то бессмысленно работать вместе». Если пациент доверяет врачу, его доброй воле и профессионализму, тогда врач исходит из минимально возможных потерь. 

Одна из таких вещей, которую я бы не назвал разводом, но назвал бы достаточно неприятной практикой — удаление нерва «на всякий случай». Это глупо, потому что на такой зуб надо ставить коронку.

— Разве зуб без нерва всегда нуждается в коронке?

­— Обязательно, потому что зуб без нерва лишается иннервации, кровоснабжения, становится хрупким и начинает постепенно разрушаться. Если это жевательный зуб, он будет стачиваться и нарушать прикус. Поэтому на зуб без нерва надо ставить коронку. 

Если это не сделать, пациент через несколько лет придет к стоматологу и спросит: «А почему у меня зубы стачиваются?» А причина в мертвых зубах с большими пломбами, такие зубы постепенно стачиваются.

Вредно ли для зубов грудное вскармливание и когда бежать к ортодонту – 7 вопросов стоматологу
Подробнее

— Чем это грозит?

— Уходом в две крайности: когда пациента залечивают или недолечивают. И когда ему не говорят четко и ясно те вещи, которые надо делать. 

Например, если на мертвом зубе стоит большая пломба, она постоянно скалывается, стачивается, терапевт должен сказать: «На этом зубе надо делать коронку, бесконечно менять пломбы бессмысленно». Но не всякий терапевт знает об этом. Хотя очевидно, что мертвый жевательный зуб не сможет сохранить свою высоту и будет стачиваться.

— Если предлагают удалить нерв — что же делать? Пациент сидит в кресле, у него сильный кариес, зуб болит, и стоматолог говорит: «Мы вам сейчас будем удалять нерв».

— Если пациент приходит с пульпитом, острой болью, когда инфекция дошла до нерва, вариантов нет: нерв надо удалять. 

Но если зуб не особо болит, доктор посверлил и говорит: «У вас нерв близко, давайте мы его удалим, мало ли что. Будет он болеть или не будет, непонятно», можно ответить: «Давайте лекарство поставим, я подожду неделю, если зуб не будет болеть, мы его сбережем. Если будет болеть — я приду нерв удалить». Потому что ошибиться в эту сторону все-таки не страшно, лучше постараться нерв сохранить.

— Что еще дают зубам удаленные нервы? Они темнеют по сравнению с другими?

— Да, они темнеют. Это мертвая ткань, которая живет своей жизнью. Зуб не питается, не получает иннервацию, у него формируется своя специфическая анаэробная микрофлора. И нигде в других областях медицины нет такой практики, чтобы какой-то орган целенаправленно умерщвляли для его сохранения. Поэтому мой совет молодым людям — беречь зубные нервы, не соглашаться сразу на удаление. 

«Поставим мост и сточим соседние зубы». Метод устарел

— Что еще может предложить врач, с чем не стоит соглашаться?

— Допустим, врач сам не занимается имплантацией. И к нему приходит пациент, у которого нет одного зуба. Врач может сказать: «Давайте сделаем мост». Чтобы поставить мост, нужно удалить соседние зубы, сточить их, сделать коронки для моста. Это в ХХI веке — достаточно дикая история. 

В этой ситуации правильней поставить на отсутствующий зуб имплант и не трогать соседние зубы. Если врач работает в команде, в которой есть протезист, имплантолог, то проблем нет, они сообща найдут решение и предложат его пациенту. Но у индивидуально работающего доктора может быть свой интерес оставить пациента себе. И он предложит мост, потому что не занимается имплантацией.

— По цене что будет дешевле — мост на несколько зубов или один имплант?

— Зависит от качества клиники, но если брать циркониевые коронки, то по цене несколько коронок сопоставимы с одним имплантом.

— Какие еще есть устаревшие методы, которые, может быть, где-то используются, но современные врачи от этого отказались?

— Мышьяк для умерщвления нерва никто не ставит, большей частью. За редким исключением ставятся похожие на мышьяк, убивающие нерв лекарства. Но это обычно не нужно, сейчас существует нормальная анестезия, нерв обезболивается и его удаляют.

Много лет считается изжившим себя резорцин-формалин, которым пломбируют каналы. Этот метод в Европе называют Red Russian — из-за цвета пасты, которую забивают в канал удаленного нерва. От пасты зуб краснеет через какое-то время.

Установка металлических пломб — тоже устаревшая методика, которую никто не использует. Металлические пломбы состоят из амальгам (сплав ртути с другими металлами). Есть ряд исследований, что амальгамы, содержащие свинец, ртуть, плохо влияют на организм.

«Удалим зуб мудрости для профилактики». А зачем?

— Что касается зубов мудрости, здесь может быть неоправданное удаление?

— Конечно. У меня второе образование — философское, я люблю задавать вопрос «Зачем?» Зачем мы что-то делаем? 

Я тоже удаляю зубы мудрости, сегодня удалил 9 штук. Показаний для их удаления много: такой зуб прорезался криво, хорошо прочистить его нельзя, он гниет, портит соседа и десну. Такие зубы надо удалять. Если зуб уперся в щеку, мешает, корябает слизистую, его тоже надо удалять. Если человек собирается ставить брекеты и зубы мудрости мешают ортодонту выправить прикус, их тоже надо удалять. 

Если зубы мудрости не мешают, до них достает зубная щетка, они не воспаляются и не гниют, но человек приходит к стоматологу и говорит: «Давайте просто так удалим зуб мудрости, я так хочу»… А зачем? Любое действие должно иметь целеполагание.

В чем смысл превентивного удаления зубов мудрости? Это не заусенец на пальце, чтобы его просто так удалять.

Это то же самое, что удалять аппендикс, потому что, возможно, у тебя будет когда-нибудь аппендицит.

— А процедура отбеливания может быть разводом на деньги?

— Через медиа, глянец, кино людям навязываются стандарты красоты, в том числе и такие — зубы должны быть унитазно-белого цвета. Отбеливание — это не про медицину, а про эстетику. Во многих странах, в той же Америке, эту процедуру делают в кабинетах в торговых центрах. Есть препараты для домашнего отбеливания, которые можно купить в аптеке. Повторяю: это не про лечение, а про эстетические «хотелки».

— Могут ли врачи без оснований менять старые пломбы на новые?

Все сложилось: премия в 500 тысяч и эта больная девочка
Подробнее

— Понимаете, это история достаточно субъективная, спорная, и в России очень мало пока конкретных протоколов на эту тему. И если есть такие истории, я всегда пациентам показываю рентген-снимки и объясняю, почему это надо сделать, а то — не надо.

— Не бывает ли такого, что врач рекомендует удалить зуб ради того, чтобы пациент в этой клинике вставил имплант? Хороший врач будет стараться сохранить зуб?

— Все зависит от рентгенологической, клинической картины. Если зуб уже нагноился, если очаг воспаления захватил половину зуба, если началось разложение костной ткани, сохранять нечего. Это как, условно, прийти в ремонтную мастерскую со старым чайником и попросить его отремонтировать. И услышать: «Чтобы отремонтировать этот чайник, надо пять тысяч рублей, гарантии не будет, потому что эту марку уже не выпускают. Легче купить за те же деньги новый чайник». Бывает зуб в таком состоянии, что его можно героически спасать, лечить, перелечивать, тратить кучу времени и денег, а его через год удалят. И врач объективно объясняет пациенту: «Будь это мой зуб, я бы его удалил», потому что находится с пациентом в доверительных отношениях. 

Но если пациент пришел к врачу, которому не доверяет, то весь этот разговор теряет смысл. Если пациент изначально исходит из постулата, что доктор хочет обмануть, лучше у него не лечиться, это бессмысленно. Это как прийти в ресторан и думать, что официант может плюнуть в салат. И никак это не проверить. Наверное, лучше не ходить в такой ресторан, да?

Герметизация фиссур и уколы в десны

— Случай из жизни: ребенку в 3 года удалили верхние передние зубы, у него была киста. Сначала один зуб, потом другой. Это сказалось на его речи, произношении. Что в таком случае мог сделать родитель? Стоматолог утверждал: «Надо удалять, киста не лечится».

— Сложный вопрос, если бы мне его задали в Instagram, где мне пишут 100 человек в день, я бы ответил: «Пока не увижу рентгенологические снимки, ничего не скажу». В любой ситуации можно получить 2–5 мнений за короткое время. Если все мнения совпадают, то принять это решение. Киста с нагноением редко поддается лечению.

— Стоит один раз сделать чистку зубов, и пациент услышит: «Обязательно приходите через год». Чистку нужно делать раз в год?

— Я себе чистку делаю раз в год. Чистку делать надо, но это какая-то усредненная рекомендация, она может быть разной. Если у пациента есть стоматолог, который наблюдает его годами, все идеально и с пищеварением, и с гигиеной, чистку можно делать реже раза в год. 

Доверенному стоматологу нужно наведываться раз в полгода-год, чтобы он посмотрел — не образовались ли камни, нет ли налета, все ли в порядке? Но если стоматологу доверия нет, если пациент думает, что ему навяжут что-то стороннее, наверное, не надо к нему ходить.

— То есть по частоте чистки нет твердых рекомендаций?

— Есть рекомендация ВОЗ делать гигиену раз в полгода, но это всего лишь рекомендация. Если приходит пациент и я вижу, что у него нет налета, нет камней, десны не воспаленные, я его на чистку не отправляю.

— Иногда пародонтологи назначают уколы в десну для профилактики проблем с пародонтом. Может ли это быть разводом? Или это тоже оправданно?

— Если речь идет об уколах антибиотиков в десны, то это устаревшая методика. Для профилактики пародонтоза достаточно профессиональной чистки зубов.

— А герметизация фиссур оправдана?

— Вполне. Герметизацию делать надо, особенно если фиссуры глубокие.

— А в ортодонтии мы можем платить там, где платить не нужно? Советуют брекеты, когда они не нужны?

Ортопед Владимир Кенис: Природе не нужно помогать
Подробнее

— У 90% людей прикус не идеальный. Грамотный ортодонт объяснит все риски, плюсы и минусы исправления прикуса. И самое главное — он должен сделать все расчеты заранее, чтобы было ясно — после того, как тебе брекетами выровняют зубы, они будут стабильно оставаться в кости или будут шататься, двигаться и так далее? 

Часто люди исправляют прикус без расчетов, зубы затем начинают оголяться, двигаться, шататься и прочее. Но это не развод, это апелляция к компетенции врачей. Можно сравнить со строительством дома. Грамотная бригада сделает геодезию почвы, изучит ее, сделает расчеты по самому дому. Неграмотная — поставит дом на землю, а потом окажется, что под фундаментом — болото.

Как найти хорошего стоматолога

— Как узнать грамотного стоматолога?

— Общие постулаты — если доктор относится бережно к зубам, не предлагает бездумно удалять нервы, а если что-то предлагает, то у него есть аргументы — это хороший врач. 

Универсальный метод понять, говорит стоматолог правильно или нет, — его реакция на ответные вопросы.

Если стоматолог рубит: «Я врач, я так решил, а ты молчи», это вызывает сомнения.

Если на вопросы доктор реагирует спокойно, доброжелательно и детально все объясняет, нужно выслушать ответы. Если они покажутся правдоподобными и логичными, такому врачу можно доверять. Но если ты не доверяешь компетенции, честности, этическим нормам врача, лучше у него не лечиться.

— Что еще влияет на здоровье зубов?

— Американский и канадский дантист Вестон Прайс еще в начале ХХ века, путешествуя по диким странам, сделал удивительные открытия. У людей из диких племен намного меньше кариеса, пародонтита, пародонтоза и прочих заболеваний, например, диабета. И он написал книгу «Питание и физическая дегенерация», где доказал: наш образ жизни, наше питание напрямую влияет на зубы и десны. 

Но этот очевидный факт до сих пор учитывают не все стоматологи. Лишь один из ста скажет: «Проверьтесь у эндокринолога и диетолога». 

Зубы — часть нашего организма, они получают минералы, иннервацию. И если кариесогенность зубов повышенная, у человека явно что-то не в порядке с питанием и гормонами. Стоматолог должен работать рука об руку с эндокринологом и диетологом и сам разбираться в таких вопросах. И если врач видит, что у человека патологически частый кариес, проблемы с деснами, обязательно надо менять диету, сокращать сахар, увеличивать потребление коллагена, витамина С, проверить гормоны, это дает потрясающий результат.

При поддержке Фонда президентских грантов

Материалы по теме
Лучшие материалы
Друзья, Правмир уже много лет вместе с вами. Вся наша команда живет общим делом и призванием - служение людям и возможность сделать мир вокруг добрее и милосерднее!
Такое важное и большое дело можно делать только вместе. Поэтому «Правмир» просит вас о поддержке. Например, 50 рублей в месяц это много или мало? Чашка кофе? Это не так много для семейного бюджета, но это значительная сумма для Правмира.