О нафтизине и дешевых аналогах
— Вы писали, что нафтизин опасен для детей. Почему это так?
Сергей Бутрий
— Нафтизин изобретался одним из первых альфа-адреномиметиков, никто особо не контролировал его побочные эффекты. Что тогда контролировали вообще? А сейчас он окружен ореолом: дескать, старый проверенный препарат, не то что все эти ваши модные-дорогие, от них хорошего не жди.
Этот препарат отличается от современных тем, что очень быстро всасывается через слизистую и оказывает больше системных побочных эффектов, чем современные альфа-адреномиметики, типа ксилометазолина и оксиметазолина.
— Есть ли корреляция: чем дешевле препарат — тем он хуже? Либо менее эффективен, либо эффективен, но вызывает побочный эффект?
— Цена препарата отчасти определяется маркетингом, а не реальной эффективностью. Спамовые рассылки, что, дескать, не оставляйте зарплату в аптеке, вот вам простой перечень лекарств дешевых аналогов — они в какой-то степени могут быть верны, если речь не идет об угрожающих заболеваниях.
Когда у меня дочь лежит в реанимации с двусторонней пневмонией и есть риск, что она задохнется, мне крайне важно знать, что ей дали оригинальный препарат, а не дженерик.
В детской гематологии, например, российские дженерики давали максимально неприятные побочные эффекты, которые требовали прекращения химиотерапии, и это было убийственно в прямом смысле слова.
Так что реклама рекламой, но фармкомпании ведь не зря берут такие деньги. Технологии производства дороже, препарат чище, меньше заводских примесей, меньше разброс дозировки от капсулы к капсуле, более плавное высвобождение и так далее. Просто взять дженерик, положить туда ровно столько же заявленного вещества и продавать с тем же названием — это еще ничего не говорит о его биоэквивалентности. Есть такое понятие, оно определяет соответствие дженерика оригинальному препарату.
Нельзя сказать, что в ста случаях из ста препарат чем дешевле, тем хуже, но, к сожалению, в большинстве случаев такая закономерность есть. Иногда можно сделать выбор: лично я пью от мигрени российский суматриптан вполне осознанно. Он работает так же, как импортный, хотя несколько труднее переносится. Зато дешевый и не исчезает из аптек.
Старые друзья: аспирин и супрастин
— Если говорить не о дженериках, а об отечественных препаратах, которые дешевы и хорошо нам знакомы, старый друг — лучше новых двух?
— Это довольно странное когнитивное искажение: есть масса вещей, которые мы знаем сто лет, и они дико вредны. Наши бабушки лечились клофелином, а сейчас это, можно сказать, синоним яда, его почти не используют.
Но увы, я вижу, что есть большой запрос на «традиционные лекарственные ценности», особенно в провинции. Типа, этот препарат давний, я его давно знаю, поэтому ему больше доверия. У читающих врачей, наоборот, гораздо больше доверия к современным препаратам, поскольку они понимают, насколько строгие условия тестирования приходится выдержать, чтобы выйти сегодня на рынок.
К сожалению, запрос на старые добрые, знакомые с детства и недорогие лекарства, скорее всего, будет возрастать, а качество препаратов — особенно в отсутствие конкуренции с западными — падать.
— Давайте по списку. Стоит ли предпочесть супрастин — его часто назначают при ОРВИ, — более современным антигистаминным препаратам?
— Лоратадины, цетиризины — это второе поколение антигистаминных, которые не вызывают сонливость, а с супрастином вы просто не сможете работать. Но если это неактуально, то почему бы и не принять супрастин?
Другое дело, что при ОРВИ он вроде бы несколько уменьшает отек носа и течение из носа, однако есть данные, что увеличивает риск среднего отита. То есть супрастин либо бесполезен, либо даже вреден. При ОРВИ это просто лишнее лекарство, которое врачи назначали для пущей внушительности списка. Ведь у нас как? Назначил список из 12 препаратов при простуде — молодец, крутой врач. Не назначил ничего? Слабак и неуч. К счастью, это все-таки начинает меняться.
Фото: freepik.com
— Что с аспирином? Его тоже советовали раньше детям при ОРВИ.
— И до сих пор советуют. У меня последние волосы шевелятся от этого. Скорая приезжает и говорит: выпейте таблетку аспирина, таблетку анальгина и таблетку но-шпы. Если не поможет, вызывайте снова — может, госпитализируют.
Во время вирусных инфекций в стационаре в приемнике аспирин раздают направо и налево. Хотя, казалось бы, уже на каждой доске написано, что аспирин в сочетании с вирусными инфекциями может вызывать синдром Рея. Как это можно не знать? Работая в педиатрии, ты даже от родителей это слышишь, даже они в курсе.
«Видишь понос — останови». Что не так с этим подходом?
— Верно ли, что лоперамид тоже может оказаться довольно вреден, поскольку усиливает риск всасывания токсинов?
— Да, увы, это известный факт, и в том числе поэтому во многих странах он запрещен до 12 лет вовсе. Мы же привыкли к симптоматическому лечению: видишь температуру — сбей, видишь отек носа — сними, видишь понос — останови. Но понос полезен, по крайней мере первые сутки-двое инфекционной диареи, он вымывает вирусы, бактерии и их токсины — так же, как кашель удаляет мокроту. Мы отговариваем родителей останавливать инфекционный понос и описываем ряд ситуаций, когда введение лоперамида усиливало симптомы и осложнения инфекции, например сальмонеллеза.
— Есть такая популярная вещь, как марганцовка — слабым раствором промывают желудок. Годится?
— В некоторых ситуациях от нее может быть польза, но вообще-то она обладает слабым антисептическим эффектом и к тому же плохо растворяется. Ее мелкие кристаллики могут вызывать ожоги, если даже просто обрабатывать рану. А уж когда ее пьют — тут не знаю даже, что сказать, мне трудно придумать здесь хоть какое-то медицинское обоснование. Она в лучшем случае бессмысленна, в худшем — при неверном разведении – просто опасна.
— Сода, хоть и не аптечный препарат, активно используется в медицинских целях — тоже для промывания желудка, а также от изжоги. Как вы к этому относитесь?
— Господи! Я читаю какой-нибудь европейский справочник по дерматологии, и там обычно есть раздел: осторожно, it is not child abuse. Они там рассказывают, например, что, если вы увидели ряды ровных круглых синяков на спине у российского ребенка, не пугайтесь: ему ставили банки. Это совершенно бессмысленно, но делается без злого умысла, а просто потому, что в России так принято. Пожалуйста, не вызывайте опеку. Промывание желудка содой — из той же серии.
Что касается борьбы с изжогой, то при химической реакции соды с желудочным соком выделяется большое количество углекислого газа. Он как минимум будет вызывать отрыжку, усиливать выработку соляной кислоты из-за растяжения стенки желудка, с последующим синдромом рикошета: вы хотели погасить изжогу, в короткой перспективе получили некоторое облегчение, а в долгосрочной — еще большую изжогу.
Современные препараты — маалокс, гастал, фосфалюгель — гасят кислоту без выделения углекислого газа, а если вам непременно хочется полечиться содой, то полощите ею горло. Это хотя бы безопасно.
Фото: pexels.com
«Видишь температуру — сбей». Не надо!
— А парацетамол?
— Да, безопасный, классный, всем известный препарат, вот только если случайно передозировать его в несколько раз, можно получить серьезное ухудшение функции печени.
Кстати, именно на этих неприятных свойствах парацетамола основаны совершенно антинаучные умозаключения некоторых популярных медицинских блогеров о том, что детям вообще никогда не надо сбивать температуру. У одного даже была теория про то, что если бы люди не снижали температуру детям, то те вырастали бы без болезней вовсе и рельсы перекусывали зубами. Довольно забавно такое читать.
Одно время мы пытались дать какую-то нижнюю температурную планку — если выше 38,5°, то сбивайте. Сейчас мы больше ориентируемся на самочувствие ребенка. Одного при 37,4° знобит, колотит — сбейте, зачем терпеть. Другой при 39,2° бегает и прыгает, оставьте его в покое.
— Если парацетамол может быть опасен, то что — ибупрофен?
— Давайте так: парацетамол не виноват, просто нужно строго соблюдать инструкции, предписанные врачом. Что до ибупрофена, то он не обладает гипертоксичностью и выводится через почки, а не через печень. В этом смысле он безопасен.
Но есть свои минусы — например, при ветрянке ибупрофен понижает иммунный ответ, и та бактерия, которая с поверхности кожи через ранку ветряночного пузырька проникает в мягкие ткани, может вызвать некроз фрагментов кожи и подкожной клетчатки. Такое может случиться и без ибупрофена, но с ним риск возрастает.
Секретный цинк и запрещенные стероиды
— Витамины и всякие биоактивные добавки хоть не лекарства, но тоже продаются в аптеке. Есть от них реальный вред?
— Даже то, что проходит регистрацию как лекарство, бывает плохого качества, а уж то, что ее не проходит… У меня большой скепсис вызывают поливитамины, и особенно БАДы. Тем не менее, само это слово не должно быть синонимом чего-то плохого и зловещего.
Например, есть данные о пользе препаратов цинка при лечении хронической диареи у ребенка, и я бы их иногда назначал, но в России их нет. Зато есть БАДы с содержанием цинка, не зарегистрированные как лекарственные препараты. Их допустимо использовать при определенных условиях.
Витаминки у нас в России испокон века имеют хорошую репутацию – типа от них ребенку никакого вреда, одна польза. Но витамины вполне себе могут вызвать жизнеугрожающую аллергию.
А передозировка витамином D приводит к почечной недостаточности, вплоть до полной потери функции почек.
— Но хотя бы к витамину C претензий нет?
— Польза витамина C зиждется на Лайнусе Полинге. Это великий химик, лауреат двух Нобелевских премий, но под конец жизни он как-то слишком увлекся витамином С, которым лечил себе все — от простуды до воспаления почек. Но человек даже такого масштаба может ошибаться.
Позже вышло одно небольшое исследование, показавшее, что при гипердозе витамина C гораздо быстрее проходит грипп и ОРВИ. То исследование потом было не раз опровергнуто и признано неправильно проведенным, но кого теперь это интересует? Ложечки нашли, а осадок остался. Теперь витамин C считают чуть ли не панацеей. Это не так, но все же это более-менее безобидная штука, поэтому мы с ним особо не боремся.
— Как вы относитесь к намерению «быстренько чем-нибудь помазать»?
— У меня есть эталонный пример на эту тему. Я когда-то писал про некую китайскую мазь, которая продавалась за копейки и вредила по-страшному, потому что содержала тяжелую дозу гормонов, о чем не было заявлено в инструкции. Нет ничего плохого в стероидах, если мы знаем, что мы применяем. Но в данном случае врачи и пациенты не знали, что применяют топический стероид, превышали разрешенные курсы и дозы, и как побочный эффект развивались периоральные дерматиты. Эту мазь британцы взяли в клиническую лабораторию, обнаружили огромные дозы запрещенного токсичного гормона, и вскоре она исчезла с прилавков.
Фото: freepik.com
Можно я скажу сейчас самую главную вещь?
— Конечно.
— Знаете, шутка есть: «Вопреки усилиям врачей пациент остался жив». Я к тому, что не надо лечить самопроходящие болезни, вроде ОРВИ. Ни аспирином, ни супрастином, ни парацетамолом — вообще ничем. А то назначат такой набор, что только диву даешься, как ребенок это вынес.
Если же речь идет о жизнеугрожающих состояниях, то надо понимать, что медицина в принципе не бывает безопасной. Нужно только правильное соотношение пользы и вреда, чтобы лечение не было тяжелее болезни. Риск должен быть оправдан, вот и все. Вредно ли резать ребенку живот? Да, вредно! Но если у него аппендицит и если это делает хирург с адекватным обезболиванием в стерильной операционной, то он приносит пользу.
Отношение к медицине, как к молитве, — «если не поможет, то уж точно не навредит» — невозможно. Даже медицина прекраснейшего уровня может навредить, это нож обоюдоострый.
Надо ответственно относиться к принимаемому решению, к выбору врача, — тогда возможна минимизация рисков.
— То есть виноваты не сами препараты, а неправильная стратегия применения?
— Конечно. Помните про талидомид, изобретенный в Германии? Его принимали от головной боли, и он вызывал у беременных жуткие патологии плода. Талидомидовая трагедия — притча во языцех, сегодня этот препарат является своего рода антибрендом, однако не запрещен и используется в других случаях.
Если вернуться к антигистаминным, то супрастин, действительно, вызывает сонливость, но ведь ребенку не надо водить машину. Зато беспокойные дети из-за зуда плохо спят, поэтому я иногда специально выписываю антигистаминный препарат первого поколения, который единственный отпускается по рецепту — настолько у него сильное противоаллергенное и снотворное действие. Психиатры даже определили его в качестве монотерапии тревожного расстройства, когда выяснилось, что он уменьшает тревогу, хотя это был и побочный эффект.
Нет ничего однозначно вредного и однозначно полезного. Решают только две вещи: 1) в чьих руках находится лекарство, и 2) иногда непрогнозируемая случайность.