«Как
Фото: reshenie.psy / instagram.com
Фото: reshenie.psy / instagram.com
После трагедии в Перми со всех сторон зазвучало: «Почему так просто получить оружие? Неужели невозможно было заподозрить склонность к агрессии у Тимура Бекмансурова?» Эти вопросы «Правмир» задал психиатру и психотерапевту, главному врачу медико-психологического центра «Решение» Ивану Мартынихину. 

Преступление не объяснишь только болезнью

— Прежде чем получить оружие, пермский стрелок Бекмансуров прошел психиатрическую экспертизу. Есть ли доля вины психиатра в том, что произошло?

— Давайте я вам задам встречный вопрос. Человек совершил убийство, отсидел в тюрьме, вышел — и снова совершил убийство. Судья виноват? Можем ли мы предвидеть отдельные действия людей — что здоровых, что имеющих психические расстройства? Нет, не можем. 

Если мы говорим про опасность людей с психическими расстройствами, то она так же мало предсказуема, как опасность людей без психических расстройств. Это только иллюзия, что психиатр может что-то предвидеть и изменить. И это рождает другую крайность, когда пытаются вводить избыточные ограничительные меры. 

Мы должны искать баланс. Есть такая расхожая фраза, что психиатр — это слуга общества и друг пациента. Он обязан думать о жизненных интересах человека с ограниченными возможностями здоровья.

Почему в обществе возникает запрос на превентивный психиатрический контроль? Это хоть в какой-то мере возможно?

— В какой-то мере, конечно, возможно. Есть группы риска, им надо вовремя оказывать помощь, тем более если пациент обращается сам. Чем доступней психиатрическая помощь, тем потенциально ниже риск противоправных действий. Но полностью исключить его невозможно, как и риск самоубийств.

Это поведенческий акт, который человек совершает в результате стечения огромного количества обстоятельств.

К сожалению, одной болезнью все не объяснишь. 

С одной стороны, если оборот оружия строго ограничен, то опасность меньше. С другой стороны, много людей, которые никогда никого не пойдут убивать, будут ущемлены в правах — те же спортсмены или охотники. 

С этим разрешением, которое Бекмансуров получил на владение оружием, вообще все странно: у психиатра будущий убийца вызвал подозрения, и он направил его к платному психологу. Психолог дал Бекмансурову тест из 500 вопросов, который тот решил. Неужели ни на каком этапе невозможно выявить потенциального убийцу, даже с помощью 500 вопросов? 

— Вы правда думаете, что это был тест на то, убийца человек или нет?

Я понятия не имею. 

— Скорее всего, это были вопросы на склад личности. У каждого из нас преобладают определенные личностные черты, мы все друг от друга отличаемся. Сложно найти такую корреляцию, которая на 100% показала бы, тот или иной человек представляет потенциальную опасность.

Сам личностный тип еще ни о чем не говорит. Надо оценивать выраженность дезадаптаций, которые возникают в связи с его характерологическими особенностями. И с формальной точки зрения, студент, который учится в вузе, не имеет зарегистрированных случаев обращения за психиатрической помощью, не относится к группе риска. 

«Запирать в больницы — еще опаснее»

Но психиатр ведь в чем-то засомневался! Почему он сразу не отказал этому парню в ношении оружия?

Сомнений недостаточно. Для отказа должны быть очень веские основания — достаточно выраженное психическое расстройство, иначе люди с диагнозом (и даже с подозрением на него) будут полностью бесправны. Тогда никто и никогда не будет получать такие документы легально и не будет откровенен с врачом. Мы отсечем даже те психические расстройства, которые можно диагностировать. 

А почему, кстати, вы думаете, что преступления обязательно совершают люди с психическими расстройствами? В случае с Тимуром Бекмансуровом это тоже пока совсем не очевидно.

В России по статистике за 2018 год лишь 0,7% правонарушений совершается лицами в состоянии невменяемости — это те самые тяжелые психические расстройства (например, шизофрения), которые освобождают от наказания и уголовного преследования. 

В России главная причина тяжких преступлений — это алкоголизм. Почему же мы не виним во всем наркологов?

То есть, не было ни малейшего шанса остановить убийцу легальным способом — хотя бы не дав ему разрешение на оружие?

— Мы с вами сейчас совершаем обычную ошибку ретроспективной оценки. В медицине это сплошь и рядом. Если мы знаем исходное заболевание, а потом узнаем, что пациент кого-то убил, или сам умер, или еще что-то такое, то задним числом нам тут видятся причина и следствие. Но, когда мы еще не знаем, что произойдет, там совершенно по-другому оцениваем вероятность. 

Я каждый раз примеряю такие обвинения к своей собственной работе. У меня наблюдается достаточно много подростков. Тех, кто может совершить какое-то правонарушение не так много, больше риск суицидных попыток. Это поведенческий акт, это не болезнь, предрасположенность к которой можно определить с помощью каких-то приборов и тестов. Ребята живут дома, лечатся амбулаторно, посещают университет. И я, конечно, предельно внимательно за ними наблюдаю, потому что они потенциально в критичном состоянии, хоть и пытаются с ним бороться. Но никто из не застрахован от тех или иных действий.

Как мне предотвратить эти трагедии? Пичкать лекарствами, запирать в больницы? Но это все даст обратный эффект — люди будут избегать помощи. К тому же, когда человек выходит из больницы, вероятность совершения суицидной попытки резко возрастает. 

Ограничительные меры не приведут к существенным результатам. Гораздо важнее наличие качественной и доступной медицинской помощи. Во многих американских университетах есть психологические и психотерапевтические центры, куда могут обратиться люди с какой-то дезадаптацией. Изнутри системы человека уже виднее — ты знаешь, как он учится, как общается с товарищами, насколько его поведение укладывается в представление о норме.

В США после целой череды убийств в учебных заведениях правительство вложило много денег как раз в развитие школьных и университетских центров психического здоровья.

Возможно, именно поэтому в последнее время такие события стали происходить реже, хотя случаются все равно. Это и есть системная профилактическая работа на опережение.  

«Он все равно добудет оружие или напечатает его на 3D- принтере»

Если человек сам обращается за помощью, это значит, что он понимает, что с ним что-то не так. Наверное, главные беды — от людей, которые считают, что с ними все ок?

— Конечно, тяжелые психиатрические расстройства вроде шизофрении, которые сопровождаются грубым искажением понимания действительности, в связи с этим неправильным, иногда опасным поведением, психиатру выявить достаточно легко. 

Но в большинстве случаев правонарушение совершают люди, которые его долго планировали, а значит, находились в полном контакте с реальностью и, возможно, осознавали свои собственные эмоциональные переживания, которые являются важной причиной таких действий. Как правило, это месть, желание наказать людей за те страдания, которые человек, как он считает, испытывал. 

И такой человек не знает, что лучше не идти убивать, а прийти за помощью к специалисту, получить лекарства и психотерапевтическую помощь. На отчаянные шаги толкает безысходность.

Месть можно предугадать или она возникает спонтанно? 

— Месть — это какие-то действия. С точки зрения содержания мышления, психопатологически оценивая, это могут быть навязчивые мысли, от которых человек в большинстве случаев все же не переходит к делу. Во втором случае, это бредовые идеи, и тут есть большая вероятность того, что человек перейдет от переживаний к действиям. Но они выявляемы при психопатологическом обследовании.

Иван Мартынихин. Фото: NewTone

Я каждый день наблюдаю много пациентов. После каждой такой трагедии я вижу попытку дискриминации, особенно в государственной системе, потому что люди боятся. Если ты работаешь в диспансере и вдруг по ошибке выдашь справку не тому, то против тебя заведут уголовное дело. Естественно, доктор начинает перестраховываться, не выпускает пациентов из больниц, закармливает лекарствами, и ограничивает в чем только можно, нарушая их человеческие и гражданские права.

Поэтому с моей стороны, пытаясь быть другом пациентам, я вижу больше негативных последствий из-за того, что пытаются завернуть гайки. 

— А потом эти «друзья» устроят стрельбу в университете, и все вопросы к вам, к психиатрам. Недосмотрели, дескать, надо было держать и не пущать.

— Вот это «держать и не пущать» стигматизирует всю сферу оказания помощи людям с психическими расстройствами, создает впечатление, что психические больные люди опасны, их нужно чураться. 

Поэтому человек, у которого возникли какие-то сложные эмоциональные состояния, сто раз подумает, обращаться ли ему к врачу, который его запрет. Он вместо этого возьмет 12 калибр и пойдет мстить.

И даже если легально ему оружие не продадут, он найдет способ его добыть. Да хоть дома на 3D-принтере напечатает. 

Чем больше резонанс — тем выше вероятности новых убийств

К вам обращались люди, осознающие свое неадекватное состояние? Которые сказали бы, например: «От меня ушла девушка, я хочу ей отомстить и сам себя в этот момент боюсь». 

— За помощью к психиатру в первую очередь приходят люди с навязчивыми состояниями. Допустим, у человека есть желание кого-то ударить, он пугается этого желания, оно совершенно не соответствует его истинным стремлениям. Чем больше он боится, тем больше он об этом думает, получается замкнутый круг. Это называется обсессия и компульсия. Такие люди приходят к врачам, потому что им страшно, что они совершат нечто ужасное. Это типично. Кстати, такая агрессивная навязчивость усугубляется после каждого резонансного случая, который бурно обсуждается в СМИ. 

— Чем больше мы обсуждаем, тем больше у убийц появляется последователей? Недавно был шутинг в Казани, теперь вот Пермь. 

— Возникает своеобразный эффект моды — это многократно обсуждалось в связи с убийствами и с самоубийством. Вот почему нельзя говорить только о психических расстройствах. Отсюда законы об ограничении информации о самоубийствах — что нельзя в СМИ говорить о способах суицида. Чем больше мы распространяем информацию, тем более «заразным» это становится, особенно для подростков и молодых людей.

— Вам не кажется, что запрет на обсуждение загоняет болезнь внутрь?

— Кажется. И виноваты тут не СМИ. В России государственная статистика по самоубийствам занижена в два раза, это и ВОЗ в последнее время признает. Их просто не регистрируют. В Минздраве отчитываются, что количество самоубийств в последнее время снижается, теперь мы уже в третьей десятке стран мира. Опять же, если взять поправки ВОЗ, касающиеся достоверности медицинской статистики, то мы на первом месте в рейтинге недоверия. Так что, тут вопросы к государственным и правоохранительным органам, они скрывают важную проблему. 

— То, что мы обсуждаем убийства, как-то влияет на психическое здоровье общества? 

— Люди должны знать, что такое возможно. Но не меньшее, а наверное, и большее значение имеют какие-то организационные меры, которые должны обсуждаться профессиональных кругах. Профилактика, контроль оборота оружия, психолого-педагогическая поддержка в вузах, охрана учебных заведений — все это очень важно и актуально, поэтому статистику нельзя скрывать. 

«Скорее всего, у него была психопатия»

— Когда вы как врач узнаете о человеке, который открыл стрельбу в учебном заведении, какие у вас возникают диагностические гипотезы?

Очень трудно судить по публикациям в СМИ, там много домыслов, искажений. Я однажды участвовал в одном резонансном судебном процессе и столкнулся с тем, что реальная история болезни и то, что озвучивали публично, — это были две совершенно разные вещи. 

Гипотетически, чисто по теории вероятности, это может быть какое-то расстройство личности (психопатия) — то, что у Бекмансурова, вероятно, заподозрил психиатр, направляя его к психологу. Но все эти патопсихологические шкалы не являются достаточным критерием диагностики. Нужно достаточно долго наблюдать и отслеживать траекторию жизни и развития человека.  

— Что же является критерием диагностики? 

— Есть так называемая международная классификация болезней. У нас в России действует МКБ-10, пересмотра 1990 года, и к ней у психиатров есть диагностические руководства. В свое время проблемой российских врачей было то, что они не очень хорошо им следовали. Сейчас, к счастью, большинство пользуется этим инструментом и достаточно точно выставляет диагнозы.

Диагностика психических расстройств опирается, в первую очередь, на субъективный отчет пациента.

Хотя человек склонен, как у нас говорят, диссимулировать, то есть, не рассказывать о своих переживаниях.

Я знаю случай, когда пациент 20 лет лечась от шизофрении и наблюдаясь в одном и том же диспансере, менял фамилию, приходил в тот же самый диспансер, но не к своему участковому, а к врачу, который выдает справки, говорил, что у него все хорошо. Ему дали разрешение на владение оружием. 

К счастью, полиция его вовремя вычислила. 

— Спасибо полиции, но как же врач ничего не понял?

— А как он поймет? Он в первый раз видит этого человека, с виду все хорошо, на учете не состоял. Тут важны объективные сведения. 

А родных опросить?

— С чего бы? Он же просто за справкой пришел.

— Может быть, есть база, по которой можно отследить человека с болезнью? Ведь если, скажем, он переехал в другой город и пришел в другой диспансер, то про него никто ничего и не узнает.

— Минздрав планировал все медицинские учреждения подключить к Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) и вести общий реестр больных, обращающихся за медицинской, в том числе за психиатрической помощью.

С одной стороны, это разумно, потому что будет формироваться правильная статистическая отчетность. Но, к сожалению, есть риск того, что это нарушит права пациентов и вызовет отторжение. 

В конечном счете те, кто действительно находятся в группе риска и потенциально способны на какие-то опасные действия, просто не будут обращаться за помощью, чтобы не попасть в реестр.

«Магический кристалл» психиатра

У Ивлина Во есть рассказ про маньяка, убивавшего велосипедистов. Он отсидел 20 лет в тюрьме от звонка до звонка, вышел — и тут же убил велосипедиста. Такого человека не надо было выпускать? 

— Это мне напоминает громкое дело доктора Шишлова из Астраханской области. Его пациент с шизофренией и алкоголизмом (плохое сочетание в плане возможных рецидивов) находился сколько-то лет на принудительном лечении в связи с убийством. В стационаре он не пьет, принимает лекарства, это фиксируют врачи. С определенной периодичностью происходят судебные заседания, и на одном из них судья принимает решение о прекращении принудительного лечения, поскольку пациент стабилен. Его освобождают, несколько месяцев он находится дома, бросает прием прописанных ему лекарств, состояние его ухудшается — и в итоге он убивает своего племянника. 

Кто тут виноват? Ну конечно, лечащий врач, который неправильно информировал врачебную комиссию! И неважно, что три человека принимали решение, потом прошел суд — и все согласились, что опасности нет. Но посадили доктора (к счастью, ненадолго, его потом оправдали). 

Поразительно вот это представление, что именно психиатр обладает магическим кристаллом, который позволит ему предсказать будущее пациента. А не собственная, например, мать пациента, которая не следила за приемом лекарств, хотя была полностью проинформирована, что бросать нельзя. 

— Откуда в обществе эта уверенность, что психиатр должен знать заранее, что что-то может пойти не так? А онколог по этой логике должен заранее знать, кто заболеет раком? 

— Это базируется на разных мифах — например, о детекторе лжи, который якобы позволяет узнать, что человек думает. 

Но детектор лжи фиксирует только вегетативную реакцию человека, а не его мысли.

Человек, обладающий хорошим самоконтролем, вполне может прикрыть эти эмоциональные реакции. 

— Психиатр — это такой вот детектор лжи?

— Да какое там. Мы находимся в узких тисках, между правами человека и правами общества. Как только начинаем ограничивать пациентов в правах, нам скажут, что мы за карательную психиатрию и обвинят в том, что мы в суждениях опираемся только на свои домыслы.

Но случись что — опять же виноваты психиатры: не предугадали, не досмотрели, не предотвратили.

Почему больные не идут в диспансеры

Вы говорите, что у нас плохо развита психиатрическая помощь. Это потому, что если ты идешь к психиатру, то ты вроде как «псих»? Непрестижная профессия? 

— Да, это довольно стигматизированная специальность, иногда психиатры называют себя психотерапевтами, чтобы не шокировать пациентов неприятным словом. В начале 10-х годов у меня вообще было ощущение, что специальность сходит на нет. Одна из конференций Всероссийского общества психиатров как раз была посвящена смерти этой профессии, потому что часть компетенций отошла к неврологам, часть — к психологам, общественный интерес к психиатрии стремился к нулю. 

И вдруг все изменилось. Отчасти из Америки, через посредство массовой культуры, началось возрождение интереса к психиатрии, появилось понимание того, как важна профилактика психического здоровья, особенно у подростков.  

Фото: facebook.com

— К тому же депрессия стала очень частым, чтобы не сказать модным диагнозом.  

— К нам вообще стали чаще обращаться. Больше студентов стало интересоваться психиатрией, растет количество частных медицинских центров. Хотя официальная государственная статистика рапортует, что количество психических расстройств все время сокращается. И формально это так, ведь лица с легкими психическими расстройствами, которых большинство, не идут в диспансеры. Там остаются только тяжелые больные — не столько общественно опасные, сколько социально не адаптированные, нуждающиеся в социальной помощи и лекарствах.

Основная масса больных идет в частные клиники, которые их «не сдадут».

— Можно ли сказать, что отношение к психиатрии преодолело какой-то цивилизационный порог, люди поняли, что психиатр — это не страшно, не стыдно, не опасно? Что это не «палата № 6».

— Конечно, потому что пришло понимание, что качество жизни напрямую связано с качеством эмоционального состояния, а значит, без психиатров не обойтись. Раньше тяжелое состояние глушили алкоголем, наркотиками, или просто мирились с несчастливой жизнью. Теперь люди пытаются с этим разбираться. Поэтому к хорошим, квалифицированным докторам стоят очереди. Это не стыдно, пока дело не попало под контроль государственных служб. А вот в отношении государственной психиатрии еще многое предстоит поменять.

Лучшие материалы
Друзья, Правмир уже много лет вместе с вами. Вся наша команда живет общим делом и призванием - служение людям и возможность сделать мир вокруг добрее и милосерднее!
Такое важное и большое дело можно делать только вместе. Поэтому «Правмир» просит вас о поддержке. Например, 50 рублей в месяц это много или мало? Чашка кофе? Это не так много для семейного бюджета, но это значительная сумма для Правмира.