Весной в России плохо было с тестами на коронавирус методом ПЦР. Их еще не производили в том объеме, в котором они требовались. Именно тогда в нашей стране возникла идея, что компьютерная томография (КТ) — это обязательный этап диагностики Covid-19.
Люди поверили, что без КТ ничего не получится. Отчасти, у этого были основания — без компьютерной томографии на лечение в стационар не брали. Сейчас эта идея сыграла с нами злую шутку.
Лишние КТ
На сегодня наша страна обладает самой большой в мире базой этого исследования — компьютерной томографии легких.Получилась огромная библиотека, и это не пустые слова. При этом 70% выполненных КТ были вообще не нужны пациентам.
В большинстве регионов России делают КТ абсолютно всем при положительных мазках. Мне показывали такие направления на компьютерную томографию: «Контакт по ковид, мазки не брали», «ОРЗ, сатурация 99, температура 36,9». Этих людей направляли на консультацию в приемный покой инфекционной больницы! А ведь они просто должны оставаться дома 14 дней. При этом тратилось время бригад скорой помощи, которые в это время могли оказать помощь тяжелым пациентам, загружали томограф ненужными исследованиями.
Сам по себе контакт с пациентом с коронавирусом не является показанием к компьютерной томографии, и очень странно, что врачи и фельдшеры поликлиник иногда это не понимают.
Именно из-за лишних исследований так загружены томографы, поэтому на КТ такие дикие очереди.
Разумные врачи клиницисты говорят: «Давайте пересмотрим очередь — если за 3–4 дня ожидания человеку стало лучше, может, ему уже не требуется компьютерная томография? Он может оставаться дома». Но их не поддерживают.
Скорые перегружены вызовами и транспортировкой людей на КТ, причем иногда — клинически бессимптомных.
Мой знакомый работает медбратом в терапевтическом стационаре. Туда привезли пациента с ковидом, это бывает. У медиков взяли мазки. Мазок моего знакомого оказался положительным. Никаких симптомов, вообще. Как поступить разумно? Дать медбрату больничный на 14 дней, отправить на самоизоляцию и все. Но вместо этого ему дают направление на анализы и абсолютно ненужную КТ, и чтобы это отменить, пришлось выходить на руководство поликлиники.
…и тот случай, когда без томографа нельзя
Компьютерную томографию нужно делать тяжелым пациентам, когда требуется поставить диагноз и понять, где человеку могут помочь. Если у больного вирусная пневмония, мы едем туда, где ее лечат — в палатах должен быть кислород. Бактериальная пневмония или вообще другая болезнь — значит, нужна соответствующая клиника. Именно для этого нужна КТ.
В России вышла девятая версия клинических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции. И там сказано, что не надо делать компьютерную томографию пациентам с легким или бессимптомным течением ковида. Решение о проведении лучевого исследования врач принимает на основании клинической картины.
Если у пациента сатурация упала ниже 90, надо понять — это тромбоэмболия легочной артерии, бактериальная пневмония или все-таки ковид? Чтобы определиться, где его лечить, мы его везем на КТ. Это исследование должно влиять на дальнейшие клинические решения.
Главный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России, профессор Игорь Тюрин заявил, что компьютерную томографию легких не нужно делать для диагностики коронавируса. По его словам, КТ показана для пациентов с выраженными клиническими симптомами респираторной инфекции (одышка, высокая температура) и пациентов, у которых есть признаки респираторной вирусной инфекции и имеются серьезные факторы риска (тяжелый диабет, тяжелая сердечная недостаточность, выраженный избыток веса). Я очень благодарен уважаемому профессору Игорю Евгеньевичу Тюрину за эти слова!
Но в некоторых регионах до сих пор продолжается «лечение» ковида томографом. Его требуют люди, напуганные пандемией.
Ненужные госпитализации и вызовы врачей на дом — это еще одна проблема второй волны.
Ненужное лечение
Представьте, что у вас обычная простуда. Насморк, не слишком высокая температура 3–5 дней, недомогание. В этой ситуации ничего, кроме жаропонижающих и обильного питья не нужно. Больничный оформил дистанционно, поправился и вернулся к работе. Но сейчас и к таким пациентам на дом приходят врачи.
Терапевты поликлиник работают до поздней ночи — больных слишком много. К сожалению, медиков вызывают и те, у кого просто насморк.
Врача обязательно нужно вызвать тем, кому трудно дышать комнатным воздухом, у кого высокая температура более пяти дней, есть сопутствующие проблемы на фоне всего этого — онкопатология, сахарный диабет, лишний вес. Всем остальным могли бы выдавать больничный электронно, без участия медицинской службы.
При этом многие люди с тяжелыми симптомами не могут дождаться помощи. Им становится хуже, никто не приходит, потому что система перегружена. Буквально забита «соплями».
Когда в Норвегии была эпидемия гриппа несколько лет назад, там работали горячие линии. Пациент мог позвонить врачу, рассказать о симптомах и тот уже принимал решение — нужен ли этому больному очный прием или нет. Во втором случае человеку выписывали через интернет электронный рецепт на препараты, которые действовали на грипп типа «А». Люди лечились и выздоравливали. В этой же стране, мне это достоверно известно, с 13 июля нет ни одного летального исхода от ковида, просто потому, что система отлажена нормально.
В регионах России весной пациентов с легким течением коронавируса госпитализировали в специальные ковидные отделения, хотя и сейчас это происходит — коллега из региона рассказала, что у них открыли еще один специализированный госпиталь и заполнили его нетяжелыми и бессимптомными пациентами, просто потому, что они из общежития, они так уже все друг с другом переконтактировали, закрыли бы на обсерватор, и все.Все эти люди могут и должны находиться дома, никаких финансовых ресурсов на эти неразумные решения не хватит.
Беспокойство о родственниках тоже не повод для стационара. Люди возмущаются: «Человек заболел, а с ним в двухкомнатной квартире жена и дети, госпитализируйте!» Но семья уже заразилась. Проявится у них вирус или нет — мы не знаем. Поэтому изолировать заболевшего нет никакого эпидемиологического смысла, так как он распространяет инфекцию за несколько дней до того, как появятся симптомы. Это все гигантская и при этом совершенно ненужная работа. И она не дает результатов, а отнимает массу сил у медиков и денег у государства.
Неэффективные препараты
В клинических рекомендациях есть прямое указание, чем лечить ковид. Так, при легкой форме назначают два противовирусных препарата, а также противомалярийный, неэффективность которого была доказана еще летом.
Я был бы рад, если бы пациентам давали лекарство, которое прервет течение инфекции при легкой форме, как например, существуют реально работающие лекарства от некоторых разновидностей гриппа. Но его до сих пор нет!
В ближайшее время прогрессивное медицинское сообщество не ждет волшебной пилюли.
Я надеюсь на вакцину. Хотя о ней пока тоже рано делать выводы — идет третья фаза клинических исследований.
При этом люди занимаются самолечением. В интернете публикуются дикие схемы лечения — списки препаратов «от коронавируса». И очень плохо, что в них упоминаются антикоагулянты. Причем и доктора с участка упорно назначают их — например, недавно пришлось пояснять родственникам пожилой пациентки с диабетом и двумя инсультами в анамнезе: «Вашей маме нельзя антикоагулянты, у нее был такой вид инсульта, при котором они противопоказаны, вот инструкция».
Риск от применения антикоагулянтов намного больше, чем польза. Они могут вызвать у пациентов кровотечения. Самостоятельное назначение таких препаратов может просто убить больного. Такие случаи были.
Еще одна катастрофа — это абсолютно ненужное назначение антибиотиков всем пациентам с ОРЗ (давайте называть вещи своими именами — у большинства пациентов это именно ОРЗ, и ничто другое). Мне очень страшно — считайте, мы уже потеряли часть препаратов, которые просто назначают всем подряд, к ним разовьется устойчивость у бактерий, а принимают их люди зря. Еще один главный внештатный специалист Минздрава России, по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, профессор Роман Сергеевич Козлов опубликовал открытое письмо «О применении антибактериальных препаратов у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19». Там перечислены реальные показания к назначению антибиотиков. К сожалению, сейчас их часто назначают безо всяких показаний.
Что можно изменить?
Скорые должны приезжать к реально тяжелым пациентам. Их сегодня немало. Они дома ждут скорую — с одышкой, высокой температурой, сопутствующими заболеваниями. Пока кого-то везут на ненужную КТ, эти пациенты вынуждены ждать. И мне этих людей очень жаль.
Не назначать антибиотики, антикоагулянты, иммуномодуляторы и все те горсти лекарств, которые получают бедные пациенты в случае бессимптомного или легкого течения болезни.
Вместо вызовов терапевты в поликлиниках могли бы ежедневно обзванивать пациентов, которые лечатся дома. Спрашивать их: «У вас все хорошо? Вы можете дышать комнатным воздухом? Какая у вас температура? Сколько раз в минуту вы дышите? Постарайтесь посчитать» (Если больше 20, вам нужен врач. — Примеч. ред.).
Сейчас нужно сосредоточить усилия на помощи тем, кто действительно в ней нуждается. Это простое понятие — сортировка. Иначе у нас просто кончатся ресурсы. Причем, в первую очередь — человеческие. Врачи, которые работают в «красной зоне», на скорых, в поликлиниках, очень устали.
Многие из них говорят, что им никаких выплат уже не надо. Хочется обратно в ту жизнь, которая была до пандемии.
Туда всем хочется. Но у нас нет выбора. «Ужас не в том, что мы — взрослые, а в том, что взрослые — это мы».
Подготовила Дарья Кельн
