Перед смертью не говорят: «Жаль, я работал так мало!»

В России традиционно боятся говорить о смерти, а система паллиативной помощи, предназначенная для ухода за умирающими, только зарождается. Израильский танатолог Линн Халамиш рассказала «Правмиру», почему врач должен говорить с пациентом о смерти, что становится важным для человека в последние дни его жизни, и можно ли уберечь детей от знания того, что есть смерть.

Танатология раздел медицины, изучающий состояние организма в конечной стадии патологического процесса, динамику и механизмы умирания.

Ложь – это не защита

— Как вы учите врачей говорить с пациентами о смерти? Есть свод каких-то правил?

— Например, я всегда советую сначала принести человеку чай, и только потом сообщить ему плохую новость. Общеизвестно, что самый надежный способ вновь почувствовать жизнь — это ощутить тепло в горле…

Но первое и главное правило – услышать человека и дать ему так называемую сцену: время и возможность для разговора. Умирающий многое понимает сам, его тело уже говорит ему об этом. Он видит, что одну за другой теряет жизненные функции. Поэтому и начинать нужно именно с того, что человек уже понимает. Мы можем лишь помочь ему вскрыть эту проблему.

Сложнее, если не знает. Самый большой страх врача — что, если человек не знает? Как ему сказать?

Много лет назад у меня был цикл бесед в обычной средней школе. Я прошлась по классам — от первого до последнего, где должна была говорить с детьми о смерти, утрате и скорби. Когда зашла к первоклассникам, детям шести лет, подумала, что они, наверное, о таком никогда и не задумывались (хотя медицинская литература говорит, что в этом возрасте мысли о смерти ребенка уже посещают).

И вот смотрю я в эти детские лица, обращенные на меня, и думаю: «По идее, они уже думали о смерти. Но если нет? Если все-таки нет? Я буду первая, кто расскажет им об этом…» Мне было очень трудно в тот момент. Но когда я начала разговор, стало ясно, что дети очень хотят поговорить. У каждого из них либо умер кто-то близкий или знакомый, либо же они видели смерть в новостях по телевизору. И у них было множество вопросов. Получается, я просто вскрыла этот предмет. Это было невероятно…

Взрослые все время лгут детям, желая защитить. Но ложь — это не защита. Дети все равно думают о смерти, говорят об этом друг с другом — какую информацию они могут в таком случае получить? Но они ищут ответы и обязательно их найдут. Мы, взрослые, должны постараться дать им правильные ответы.

Линн Халамиш. Фото hospicefund.ru

Линн Халамиш. Фото: hospicefund.ru

Те, кто близко, не выгорают

— Как вы учите врачей сохранить себя и не выгореть от постоянной близости к чужому горю?

— Есть два пути предотвратить профессиональное выгорание. Первый использовать язык тела. Если вам что-то говорят, а вы сидите вот так (откинувшись на стуле, в открытой позе), выгорание неизбежно. Если же вы сидите вот так (наклонившись вперед к человеку), выгорания можно избежать. То есть в этой ситуации вы должны быть вместе с человеком, а не с самим собой. Это сделает вас сильнее, вы будете менее подвержены выгоранию.

На эту тему есть хорошие иллюстрации. Как-то я работала в одном медицинском институте, вела программу обучения патологоанатомов помогала им преодолеть их внутренние проблемы. Студенты приходят в анатомическую комнату расчленять человеческое тело практически сразу после начала обучения. Но ведь тело — это табу, и для большинства студентов это становится проблемой. Меня просили помочь им с этим разобраться.

Обычно над одним телом работает 6-8 студентов. Кто-то наблюдает, кто-то записывает, кто-то непосредственно производит вскрытие. У некоторых из присутствующих наблюдаются такие симптомы травмы, как тошнота, рвота, потеря сознания. И вот что я обнаружила. Эти симптомы проявляются только у тех, кто стоит в двух шагах от стола и видит всю картину. Тех, кто склонился над телом с инструментами в руках, никогда не тошнит: они вскрывают определенную часть и видят только небольшой участок.

Для чего я вам это рассказываю? В паллиативной помощи так же — если ты близко к человеку, если ты рядом с ним, здесь и сейчас, меньше выгораешь. А если дистанцировался, выгораешь больше.

И второй путь уметь разделить на «мое» и «не мое». Моя семья, мои друзья — это мое. Умирающие пациенты — это не мое. Бывает, человек говорит мне: «Ты как член моей семьи. Я люблю тебя, ты замечательная». И в этом нет ничего плохого и неправильного, это нормально, если он так говорит. Но я не принимаю этого. Я профессиональный врач, и я должна ему помочь. И если я не знала этого человека до его заболевания, это не мое. Но если вдруг я действительно каким-то образом стала членом его семьи, это очень большая ошибка. В таком случае, если этот человек умирает, кто-то должен позаботиться и обо мне. Но если я остаюсь профессионалом, тогда могу помочь его семье, потерявшей близкого.

— Вы можете вспомнить самую тяжелую историю в вашей практике, когда трудно было разделить?

— Я занимаюсь не только заболеваниями, но и последствиями бомбежек, убийств, самоубийств. Самые сложные для меня ситуации те, в которые попадала сама. Помню встречу с женщиной, которая умирала от той же формы рака, от которой умерла и моя мама. И ее дочь была в том же возрасте, в котором была я, когда умирала моя мама. Это было очень тяжело. Я тогда сказала себе: «Это не твоя мама, это не ты». Стало легче…

Нет возможности сравнить, как лучше умирать

— Что помогает людям пережить смерть близких, принять ее?

— Время. Скорбь это один из динозавров XXI века. Сегодня мы можем найти любую информацию через интернет — за секунду. Можем в любом ресторане быстрого питания поесть всего за несколько минут. Мир стремительно меняется. Но как бы он ни менялся, для того чтобы выносить ребенка, нужно по-прежнему девять месяцев. И для того чтобы пережить скорбь утраты, тоже нужно время — год, два, пять или больше.

— Есть какие-то главные слова, которые говорят умирающие люди своим родным?

— Есть пять вещей, которые сказать очень важно. Обычно я говорю об этом как умирающему, так и его семье.

Первое: «Прости меня. Прости за все те вещи, которыми я причинил тебе боль. Прости меня за все, что я не сделал, и этим также причинил тебе боль».

Второе: «Я прощаю тебя за все, что ты сделал, за все, что ранило меня. И я прощаю тебя за все, что ты не сделал». Эти слова о прощении должны быть настоящими, идти от сердца, это очень важно.

Третье: сказать о чувствах. «Я люблю тебя» или «Я пытался любить тебя». Или «Я хотел любить тебя».

Четвертое благодарность. Но это должны быть слова о чем-то, за что человек действительно благодарен. Даже если в жизни была одна маленькая вещь, за которую хочется благодарить, важно об этом сказать.

И последнее попрощаться. И это работает всегда.

— Вы видели много смертей. О чем люди думают перед смертью? Что важно в такие минуты?

— Это очень интересный вопрос. Я никогда не слышала, чтобы кто-то говорил: «Жаль, что я работал так мало». Чаще всего люди говорят: «Я жалею, что не проводил больше времени со своей семьей».

Линн Халамиш. Фото hospicefund.ru

Линн Халамиш. Фото: hospicefund.ru

— Насколько важны для умирающего условия, в которых он проводит последние дни? Все-таки как правильнее — дома или в больнице?

— Тоже интересный вопрос. Меня несколько раз коллеги просили провести как раз такое исследование: где все-таки лучше умирающему — в больнице или дома? И я сказала, что не буду этого делать. Потому что у человека нет возможности умереть в разных условиях и сравнить. Он или дома, или в больнице, а для того чтобы сравнить и выбрать, нужно сделать это дважды.

И потом есть вопрос, а чего хочет семья. Это ведь не единоличное решение, а решение семьи. Бывает, семья не готова видеть, как умирает близкий. А бывает, человек хочет умереть дома и его семья этого хочет, но он вынужден находиться в больнице, потому что иногда даже закон того требует. Тут все очень индивидуально и зависит от разных факторов.

Что нельзя откладывать на последний момент

— Какую роль играет религия в паллиативе? Многие ли ваши пациенты обращались за помощью к священнослужителям?

— Обычно, когда смерть внезапна, люди часто меняют свои взгляды вплоть до противоположных. Религиозные люди становятся нерелигиозными и наоборот. Нет однозначных ответов. Но если у человека глубокие религиозные корни, он всегда возвращается к тому, во что верил.

Очень часто люди делают ошибку, полагая, что можно ждать до последнего момента и исповедоваться на смертном одре. Я считаю, что это неправильно. О том, что происходит после смерти, думают здоровые люди. Больных беспокоят более практические вопросы: купируют ли боль, останется ли он один наедине со смертью или кто-то будет держать его за руку. Поэтому не стоит откладывать такие вещи на последний момент.

— Пациенты спрашивают вас о том, что происходит после смерти?

— Я сама спрашиваю их. Всегда задаю этот вопрос: есть ли что-то после смерти, есть ли Бог? Я хочу услышать их мнение об этом. Но сами люди обычно не задают подобные вопросы.

— В кино часто показывают, как у умирающих людей появляются необычные желания, которые исполняются. Вы встречали подобное?

— Знаете, обычно люди не хотят необычных вещей. Перед смертью им, наоборот, нужны самые обычные вещи. Например, если ребенок ненавидел школу, хочет туда ходить. А подростков вообще больше беспокоит потеря волос, чем сама смерть.

Facebook/Фонд помощи хосписам ВЕРА

Facebook/Фонд помощи хосписам ВЕРА

— Как вообще в мире начала развиваться система паллиативной помощи? С какого момента человечество поняло, что умирающим надо помогать?

— Формально, я думаю, все началось с Сесилии Сэндерс именно она официально признана основателем этого движения. В 1969 году вышла книга Элизабет Кюблер-Росс «О смерти и умирании», которая тоже очень много сделала в этой сфере. Но еще раньше в Ирландии, например, была такая профессия — anamchara, акушерка. Она приходила на роды и помогала роженицам, и она же приходила к умирающим. Это была ее официальная работа. И мне кажется, это очень правильная идея — объединить одно с другим.

Однажды я разговаривала с акушерками о смерти новорожденных и мне предложили приехать в родильное отделение и посмотреть, как там у них вообще все происходит. Я приехала, мне выдали акушерскую одежду. Я зашла в отделение и увидела женщину в родах. Она кричала, не могла родить, и я подумала, что все плохо, но акушерка сказала: все нормально. А потом я была на операции кесарева сечения. Мне позволили перерезать пуповину, взвесить ребенка. И я вам могу сказать, что это чувство появления новой жизни очень похоже на ощущение угасающей жизни. И если ты имел дело со смертью, а потом взял в руки младенца, тебя это очень сильно восстанавливает. Так что это была прекрасная идея.

— Вы учились в Израиле?

— Я училась в США, в университете Иллинойса. У меня магистерская степень в геронтологии и танатологии. В Израиле таких специалистов не готовят, хотя есть хосписы и есть танатологи (всего три). Не забывайте, Израиль — маленькая страна, так что это нормально. Я знаю, что для России это новая область. Знаю про отца Александра в Санкт-Петербурге (протоиерей Александр Ткаченко, основатель и руководитель Детского хосписа в Санкт-Петербурге — прим.ред.), который развивает это направление. Я приезжаю в Россию каждый год и вижу, что ситуация здесь меняется.

— А в Израиле?

— Десять лет назад мы в нашей стране начали программу оказания паллиативной помощи. А недавно был принят закон, требующий, чтобы в каждой больнице было паллиативное отделение. То есть сделано уже много. И теперь нужно больше внимания уделять обучению врачей в этой сфере. Я много лет преподавала спецкурс в различных медицинских институтах, но это не обязательный курс, студент сам выбирает, ходить на него или нет.

— Вы, наверное, знаете, что в России врачи часто скрывают от пациента, что он умирает. Так ведь не должно быть?

— Не только в России так. В Израиле точно так же многие врачи предпочитают не говорить на эту тему. Думаю, это будет меняться со временем. Вот почему, когда я обучаю людей, говорю практические вещи: сядьте вот так, говорите с человеком вот так, спросите у него вот это. Научиться говорить с пациентом о смерти можно только с опытом.

Depositphotos

Depositphotos

Сначала обезболить — потом говорить

— Главным принципом паллиативной помощи является обезболивание. В Израиле есть проблемы с доступностью обезболивания?

— В медицине, если уровень боли поднимается к точке А, боль начинают контролировать. И когда врач добирается до точки А, включается фактор страха. В паллиативной медицине как раз в этой точке надо особенно работать. Пациент должен быть уверен, что врач может справиться с его болью. Да, возникает страх, что человек станет зависим от обезболивающих наркотических веществ. Но выше точки А человек умирает. Поэтому мы убеждаем его, что от боли можно избавиться.

Что касается доступности обезболивания, то она все равно ограничена пониманием и знаниями врача, который занимается конкретным пациентом. Врачи паллиативной медицины как раз в вопросах боли понимают больше всех других врачей.

— В Израиле есть проблемы в паллиативной медицине, которые не решены?

— Нам нужно больше врачей, которые занимаются именно паллиативной медициной. Когда человек поступает в мединститут, он хочет спасать жизни. Никто не хочет в этом возрасте идти и заниматься умирающими.

— В России обезболивание стало доступнее, но все равно врачи часто боятся назначать наркотики. Правда, что в западных странах морфина не боятся так, как у нас?

— На Западе морфин используется очень широко, когда он необходим. Морфин — это очень дешевый препарат, и это его большое преимущество. Больше всего врачи боятся, что морфин подавляет дыхательную систему. Но тут важна цель — чего вы хотите добиться? Если хотите избавить паллиативного больного от боли, нужно использовать морфин.

— В вашей стране не боятся, что в сферу медицинских наркотиков проникнет криминал?

— Боятся. Поэтому все сильные препараты находятся под жестким контролем. Но здесь, в России, человек должен стоять в очереди за сильными препаратами. А он не может стоять, потому что ему плохо. Поэтому у врачей должен быть доступ к назначению таких препаратов.

Например, анестезиологи постоянно имеют проблемы с наркотиками, потому что у них к этим препаратам свободный доступ. Во всем мире так. Но при этом все равно важно, чтобы препараты были доступны тем, кому они нужны.

— Раз вы знакомы с российской паллиативной помощью, скажите, что необходимо развивать в этой сфере в первую очередь?

— Первым делом нужно повысить доступность обезболивающих препаратов. Конечно, есть и большая кадровая проблема, не хватает специалистов. Но доступность препаратов важнее. Люди не говорят, если им больно. Первое и главное условие — контроль боли. А потом уже можно говорить.

Детский хоспис умеет “доставать” обезболивание всегда, когда оно необходимо. Помогите нам собрать деньги на зарплаты соцработников, которые занимаются этим в любое время дня и ночи. 

Понравилась статья? Помоги сайту!
Правмир существует на ваши пожертвования.
Ваша помощь значит, что мы сможем сделать больше!
Любая сумма
Автоплатёж  
Пожертвования осуществляются через платёжный сервис CloudPayments.
Комментарии
Похожие статьи
Католики выпустили современную инструкцию по подготовке к смерти

Это обновленная версия широко распространенного в средние века сочинения «Искусство смерти»

Горе встретим вместе

10 правил, которые помогут пережить утрату в семье