Михаил Фоминых
— Начну с глупого вопроса, который никогда не решалась задать. Как может быть «рак крови», ведь рак — это опухоль, а кровь — это жидкость?
— Нет никакого «рака крови», так не говорят, нас за это выгоняли с экзаменов в Военно-медицинской академии. Опухоль возникает в костном мозге и лимфоузлах. Рак — это опухоль эпителиальной ткани. А остальные злокачественные опухоли в нашем организме имеют разные названия. Глиомы, нейробластомы, астроцитомы и так далее.
В случае с онкогематологией корректно говорить про злокачественные новообразования кроветворной ткани, либо — второе название — гемобластозы. Но в народ пошло выражение рак крови, объяснять и ругаться по этому поводу не стоит. Люди говорят «рак», имея в виду нечто нехорошее, злокачественное. Еще говорят «онкология крови», что тоже неправильно. Онкология — не болезнь, а научная дисциплина, которая изучает как злокачественные, так и доброкачественные новообразования. Липома — тоже «онкология», хотя это доброкачественная опухоль, она может и не переродиться.
Опасные предметы
— Правда ли, что онкологических заболеваний стало больше, потому что в быту нас окружает новая техника? Например, микроволновки с их излучением.
— Эндемичной вспышки не видно — опухолей не стало больше. Просто стала лучше диагностика, мы научились выявлять онкологические злокачественные заболевания. А то, что микроволновки способствуют заболеваемости, это полный бред. Не доказана никакая связь.
Ну я не знаю, может, если засунуть голову в микроволновку, то будет не очень, но разогреваемая пища изолирована от нас, стоят улавливающие сетки, и все остальное внутри этой чудо-печки устроено так, чтобы от нее не было вреда.
Точно так же мобильных телефонов совершенно не следует бояться.
— Но солярий-то точно вреден.
— С ним все довольно просто. Злокачественные заболевания кожи развиваются в случае повышенного воздействия ультрафиолетовых лучей определенной длины. Поэтому на открытом солнце имеет смысл покрывать себя специальными защитными кремами, это и ВОЗ рекомендует. Мы страдаем не от самого солярия, а от того же механизма, от которого страдаем, подвергая себя активному воздействию солнечных лучей.
— Рентгеновские аппараты — реально опасны?
— Были попытки связать ситуации в Хиросиме, Нагасаки и аварию на Чернобыльской АЭС с заболеваниями крови, но такой связи нет. [При воздействии радиации] развиваются резкие острые заболевания в виде лучевой болезни, потому что одновременное большое количество ионизирующего излучения воздействует на костный мозг. В отдаленных последствиях повышается вероятность других заболеваний, вроде опухолей щитовидки и прямой кишки. Рутинные визуализирующие методы исследования типа рентгена, КТ и МРТ не приводят к развитию злокачественных новообразований, только если, наверное, выполнять их ежедневно на протяжении долгого времени.
Потом есть еще теория о том, что бензол и различные токсические химические вещества вызывают при длительном воздействии на организм заболевания крови. Это все логично, потому что при воздействии токсических веществ происходит повышенное количество мутаций в организме.
Некоторые вирусы тоже приводят к развитию заболеваний крови. Во-первых, это вирус Эпштейна — Барр, мы даже проводим скрининг на эти вирусы, чтобы доказать или опровергнуть связь с лимфомой. Во-вторых, существуют ВИЧ-ассоциированные лимфомы. Люди сейчас на фоне антиретровирусной терапии не умирают от тех заболеваний, от которых умирали раньше, то есть от инфекции и саркомы Капоши, но повышается риск развития отдаленной лимфомы Ходжкина, потому что иммунная система не справляется с возникающими мутациями. Вирус иммунодефицита человека ее подавляет, и риск возрастает.
«Тату — это очень красиво!»
— А что насчет татуировок? Все-таки это целенаправленное травмирование больших поверхностей кожи, куда к тому же набивают краску. Она не канцерогенна? У вас, например, много татуировок — неужели это не опасно?
— Да, я люблю татуировки. В одной публикации описывался следующий случай: девушка сделала себе объемную татуировку на руке и у нее спустя некоторое время с этой же стороны увеличился аксиллярный (подмышечный) лимфатический узел. Было подозрение на лимфому, но после биопсии оно не подтвердилось. Оказалось, что это местная специфическая реакция, потому что краска в коже — это все-таки ненормально. После нанесения татуировки — могу сказать на собственном опыте — на руке за счет микротравмирования возникает отек, потому что тебе иголкой много раз протыкают кожу. Случается аллергия и на сам пигмент.
Короче, никто не говорит, что татуировки — это совершенно безобидно, но доказательств того, что от них развиваются опухоли кожи или это как-то воздействует на кровь — таких публикаций я пока не видел.
И вряд ли здесь будут проводиться клинические исследования. Время покажет.
Сейчас в мегаполисах редко можно встретить молодых людей без татуировок, это какой-то бум. Еще бы, это красиво! Хотя человечество всегда было к ним неравнодушно — индейцы носили их и счастливо жили, потом эту культуру переняли у них европейские мореплаватели, а потом уже весь мир. Даже Николай II носил на правом предплечье татуировку в виде дракона.
— Сейчас в моде даже не татуировки, а боди-арт, когда люди рисуют целые картины. И непонятно, как все это им аукнется в старости, пока-то все еще молоды.
— На самом деле есть фотографии людей в пожилом возрасте с объемными татуировками — достаточно открыть любой паблик, посвященный тату. Люди моего возраста и чуть моложе будут выглядеть, наверное, так же. Это дело вкуса, но пока что нет никакой информации о том, что это вредно с онкологической точки зрения.
«Грудные импланты — страшная штука»
— Если уж речь о красоте, то есть и другой бум — увлечение косметологическими процедурами и улучшением себя. Фракционный лазер, липосакции — как это влияет?
— По поводу воздействия на кожу лучше спросить у дерматологов. Но по поводу изменения тела — однозначно есть данные о том, что установка грудных имплантов увеличивает риск развития лимфомы. Даже выделили отдельную ее форму, которая называется имплант-ассоциированная. Женщина устанавливает себе импланты, через какое-то время он «воспаляется», и в месте установки развивается злокачественная лимфома. Реагируют лимфатические узлы, которые расположены близко к молочной железе. В России мне известно о шести случаях, одним я занимался лично. Но в мире их зарегистрировано уже довольно много, онкомаммологи прицельно занимаются этой патологией. Некоторые фирмы даже отозвали свои импланты после того, как стали публиковаться данные.
— Ходили страшилки про импланты, которые протекают.
— Каких только не было страшилок, вплоть до того, что они лопаются, когда люди летают в самолетах. Я не знаю, лопаются они или протекают, какая используется оболочка, но все производители показывают очень красивые испытания, говорящие о надежности имплантов. Я бы не верил, страшная штука.
Точно знать, что заболеешь
— Насколько достоверно известно про сигареты и никотин? Есть ли прослеженная и доказанная взаимосвязь между курением и раком легких?
— Конечно, брали две большие группы и проводили мета-аналитический анализ. У курильщиков повышается риск развития рака легких и других заболеваний, рака желудка, пищевода, глотки и ротовой полости. И кроме того, курение повышает риск развития заболеваний крови.
— Часто приходится слышать «моя бабушка курила до 80 лет по полпачки в день и умерла не от рака легких». Это наследственность?
— Да, это, скорее всего, дело случая. Опухоль — это все же стохастическая вещь, если она случается, то вне зависимости от того, куришь ты или нет. Просто курение сильно повышает риск. «Если у мамы был рак легких, а ты будешь курить, то у тебя тоже будет рак легких», — такого однозначно нет.
Рак по наследству не передается, но риск тоже повышается.
Поэтому ряд существующих программ касаются скрининга толстой кишки, рака шейки матки, молочной железы и основываются на том, были ли случаи в семье. Если да, то после определенного возраста рекомендовано проводить некоторые исследования, чтобы поймать это на ранних стадиях и начать лечение.
Но вот с заболеваниями крови такого скрининга пока не придумали.
— Есть ли хоть малейшая связь между употреблением в пищу генно-модифицированных продуктов и риском развития онкологических заболеваний?
— Это из серии вышек 5G, полная ахинея. Мы уже давным-давно едим генно-модифицированные продукты, более того, мы в себя на протяжении многих десятилетий вводим «генно-модифицированные» вакцины, с помощью которых профилактируем различные заболевания. И никаких негативных эффектов не замечено. А что люди боятся вакцинироваться, в том числе и от ковида, так это говорит только об уровне образования. В XVIII веке в России начали вакцинировать от оспы, народ тоже боялся и не хотел ничего.
«Никто не знает, откуда тромбозы при ковиде»
— В связи с вакцинацией, особенно векторными вакцинами, опасались тромбозов. Эта информация не подтвердилась, зато при самом ковиде опасность тромбов очень велика. Что происходит с кровью?
— Самый яркий пример тромбоза — это инфаркт миокарда и инсульт. Это первая причина смерти на сегодняшний день во всем мире, а никак не онкологические заболевания. Пока мы не знаем до конца, как с этим бороться и как это можно профилактировать. До какого-то момента считалось, что людям старше 60 лет следует регулярно принимать аспирин в малых дозах, но потом провели большой анализ и доказали, что это повышает риск развития кровотечения.
Поэтому, да, тромбы образуются в нашем организме, особенно с возрастом, когда организм дряхлеет и сосуды становятся не такими эластичными. Несколько сгустков приходят в одно место, слипаются там и образуют что-то вроде пробки, которая блокирует сосуд. Если взять, например, вену руки или ноги, то кровь перестает циркулировать, конечность увеличивается в размерах, синеет. Потом тромб может «улететь» в большую артерию, которая снабжает кровью головной мозг, на этом фоне развивается инсульт.
Что касается ковида, то осложнения от него каким-то образом увеличивают риск развития тромбов. Как это происходит, до конца непонятно.
Самые распространенные факторы риска: избыточная масса тела, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни.
Но ведь одним из последствий ковида является не только «закупорка» сосудов, но наоборот — разжижение крови, тромбоцитопения. Отчасти это связано с тем, что лежачему пациенту в реанимации обязательно проводят профилактику тромбоэмболических осложнений препаратами гепарина. Это тоже, к сожалению, повышает риск развития кровотечений.
Самое страшное, если антикоагулянты применяются бесконтрольно, а такие случаи, увы, были. Нам показывали фотографии, где такие страшные синяки и гематомы… Тяжелое зрелище, хоть и очень поучительно для студентов.
— Что вы думаете про «мирные» носовые кровотечения, которые часто бывают у детей и у подростков?
— У меня недавно был на приеме пациент с носовыми кровотечениями, который почему-то решил, что ему нужен именно гематолог. Но выяснилось, что у него ультратонкая носовая стенка, причина только в этом. При системной проблеме кровотечения не только из носа, но из десен тоже, например. Иногда возникают ни с того ни с сего синяки на руках и ногах. Тогда мы начинаем разворачивать диагностику гематологических болезней.
При изолированных носовых кровотечениях надо разбираться, скорее всего, с лор-специалистом.
— А вдруг гемофилия?
— Нет, приобретенной гемофилии не бывает. Она диагностируется в детстве, на раннем этапе развития, когда ребенок начинает ходить, падать. Сейчас, к слову, она уже не является проблемой, применяются рекомбинантные факторы свертывания: тот фактор, которого не хватает, вводится извне и пациенты живут долго и счастливо, по возможности стараясь не травмироваться, не заниматься активными видами спорта.
Почему у детей чаще встречаются заболевания крови
— Можно ли сказать, что злокачественные заболевания крови у детей встречаются чаще?
— В гематологии существует бимодальное распределение развития лейкозов. Первый пик возникает у детей до пяти лет, второй — у людей старше 60 лет. Это связано с тем, как работает наша иммунная система. У детей она еще не сформировалась до конца, а у пожилых, наоборот, работает все хуже и не справляется с мутациями. Между этими двумя возрастами опухоли тоже развиваются, но гораздо реже.
Особенно это касается именно острых лейкозов. Если мы говорим про гематологию, то у детей чаще встречаются острые лимфобластные лейкозы, а у пожилых, наоборот, острые миелобластные.
Это опять же вопрос к нашей иммунной системе. У детей она еще не готова к мутациям, у стариков уже не готова.
К счастью, у детей острые лимфобластные лейкозы хорошо поддаются лечению, а у стариков все не так радужно, потому что мы стараемся минимизировать побочные эффекты. Тем, кому удается провести высоко агрессивную химиотерапию, мы продлеваем жизнь. Если нет, то лишь помочь дожить комфортно — столько, сколько отведено.
— Но ведь говорят, что в старости все злокачественные процессы развиваются медленнее.
— Нет, это какое-то заблуждение. Есть более агрессивные виды заболевания, и от возраста это не зависит. Есть опухоли, которые стремительно развиваются у пожилых, и человек, увы, тоже сгорает быстро.
Жидкая ткань
— Что такое «стволовые клетки»?
— Они находятся, если мы говорим про гемопоэтические, то есть кроветворные стволовые клетки, в костном мозге. У них есть одна уникальная функция — они развиваются и дифференцируются во все клетки крови: эритроциты, тромбоциты, различные виды лейкоцитов.
Есть еще мезенхимальные стволовые клетки, они тоже живут в нашем костном мозге, но из них развивается не кровь, а органы, кости, хрящи, и это происходит еще в утробе матери. Кроветворные клетки развиваются всю жизнь, потому что нужна кровь для обновления, а печень у человека новая не вырастает.
— Как вы относитесь к лечению стволовыми клетками, насколько оно эффективно? Более того, из стволовых клеток, поскольку они не дифференцированы, в пробирке можно вырастить разные ткани — хоть мозга, хоть печени. Может быть, когда-то удастся вырастить целый орган?
— Кроветворные стволовые клетки уже лет 70 активно применяются в гематологии при лечении лейкозов и лимфом. Мы теперь уже ставим знак равно между трансплантацией костного мозга и стволовыми клетками, потому что они в равной мере помогают пациенту восстановиться после высоко агрессивной химиотерапии.
Что касается выращивания органов из мезенхимальных стволовых клеток, то такие исследования ведутся, и, может быть, когда-нибудь мы сможем из этих клеток вырастить человеку свой же орган для трансплантации.
Пока что мы способны вырастить, например, гепатоциты, из которых состоит большое количество клеток печени, но, конечно, не саму печень. Потому что печень — это не только тканевые взаимодействия, это орган со своей лимфоидной системой и кровоснабжением. Как его создать в пробирке? Анатомически, физиологически, механически это скорее из области фантастики.
Болезнь юных дев
— Что такое анемия и насколько она опасна?
— Это самая распространенная болезнь в сегодняшнем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, ею страдают порядка двух миллиардов людей на планете. У анемии две основные причины: алиментарная анемия, из-за того, что не поступают извне микроэлементы для развития костного мозга. Например, в бедных странах третьего мира людям не хватает мяса. Вторая причина — физиологическая кровопотеря у юных девушек, что приводит к развитию железодефицитной анемии. Внешне они выглядят бледными, утомленными, печальными — это когда-то считалось романтичным и нравилось поэтам.
— В общем, анемия — это ничего страшного, бояться ее не стоит.
— Я бы отдал ее лечение на откуп терапевтам и врачам общей практики, но пока почему-то у нас в России этим лечением занимаются гематологи. Если таких пациентов не будет, тогда нам и лечить будет некого, потому что опухоли, к счастью, встречаются не так часто, а анемии каждый день.
— Как вы относитесь к мультивитаминам — в них есть хоть какой-то смысл или это чистый маркетинг?
— В мультивитаминах дозировки небольшие, они, скорее, окрашивают мочу в желтый цвет, и это выглядит прикольно, а больше никакого явного воздействия не оказывают. Если есть здоровую пищу, свежие фрукты и овощи, то организм сам будет оттуда выхватывать все, что ему необходимо. А вот если мы говорим про дефицитные состояния, тогда нужно вводить лечебные дозировки витаминных препаратов. И тут есть водорастворимые, а есть жирорастворимые витамины. С водорастворимыми, к счастью, не возникает гипервитаминоза — то, что надо организму, он сам возьмет, а остальное выведет. С жирорастворимыми витаминами может возникнуть гипервитаминоз.
«Военные онкологией не болеют»
— Почему вас интересует кровь, как так в жизни сложилось?
— Я поступил в Военно-медицинскую академию и хотел быть хирургом, но так им и не стал. Решил, что раз не хирургия, то надо заниматься чем-то интересным и быстроразвивающимся. Пошел искать в своей альма-матер онкологию, но такой кафедры в академии до сих пор не существует, потому что военные, как известно, «онкологией не болеют», после постановки диагноза они подлежат увольнению из армии. И опухолевые заболевания лечатся на разных кафедрах, в зависимости от локализации.
Самое близкое, что было к онкологии, — гематология. Я пришел на эту кафедру, попал на кружок и понял, что здесь есть та самая онкогематология, которой я хочу заниматься. С третьего курса посвятил себя этой специальности.
В книге «Пять литров красного» я написал красивую историю о том, что кровь связывает все в нашем организме, и до сих пор она остается большой-большой загадкой.
Вот вы спросили, почему тромбозы возникают при ковиде, — это вопрос на ближайшие десятилетия.
— Кровь не только врачей интересует, а еще историков и прочих гуманитариев. С ней в культуре и в мифах очень много связано.
— Еще бы, это такая сакральная вещь, ее когда-то наделяли самыми разными магическими, эзотерическими свойствами. Погружали в кровь меч перед битвой, чтобы наделить себя силой, пили кровь и оживали, как Дракула. Рассказывали, что кровь влияет на характер человека, род занятий, рацион — якобы она предопределяет, землепашец человек, или охотник, или кочевник.
Конечно, есть в крови что-то мистическое, поэтому она меня привлекла и не отпускает до конца.
