«После химии мама весит 43 килограмма»
Марии Николаевне М. (имя изменено) 60 лет. У нее протоковая аденокарцинома — рак поджелудочной железы. Заболевание обнаружили уже на поздней стадии, в январе этого года. В местной больнице сказали, что нужно срочно поставить дренаж — желчь начала скапливаться и попадать в кровь.
Из своего региона семья поехала в Москву, на платную консультацию в Ильинскую больницу. Там врачи решили, что Марии Николаевне нельзя делать операцию, но можно проводить лечение с помощью химиотерапии. Посоветовали две основные схемы: FOLFIRINOX и гемцитабин с абраксаном (наб-паклитакселом).
FOLFIRINOX — более токсичная схема, но она доступна по ОМС. Вторая более щадящая, но абраксан нужно покупать самостоятельно.
Стоимость терапии с этим препаратом — более 200 тысяч рублей. Чтобы понять, помогает ли она, Марии Николаевне нужен, по крайней мере, один полный курс. Денег у семьи нет.
Сначала женщине ставили только гемцитабин, без абраксана. Но в одиночку он почти не дал эффекта. Видя, что результата нет, семья стала думать о режиме FOLFIRINOX. Врачи назначать его не хотели. «У вас мама и так худая, она может не выдержать», — пересказывает слова медиков сын Марии Николаевны, Евгений.
Но семья настояла. Режим FOLFIRINOX помог: уровень онкомаркеров снизился, а сама опухоль уменьшилась. Но женщина стала чувствовать себя очень плохо: похудела до 43 килограммов, физически ослабла.
— Сейчас FOLFIRINOX мама не может переносить вообще, — рассказывает «Правмиру» Евгений. — У нее снизился вес, началась кахексия (крайнее истощение организма. — Примеч. ред.), в том числе из-за самой опухоли и химиотерапии. Теперь применять этот режим точно нельзя, а снова ставить один гемцитабин особого смысла нет.
Сейчас стоило бы попробовать гемцитабин + наб-паклитаксел (абраксан), говорит Евгений.
— Если реакция будет нормальная, это реально могло бы продлить маме жизнь. Но препарат слишком дорогой.
Мужчина звонил в МЕДСИ (российская сеть частных медицинских клиник. — Примеч. ред.) и выяснил, что там тоже можно получить FOLFIRINOX по ОМС, а лечение с абраксаном — только за деньги. В контакт-центре Московского научно-исследовательского онкологического института имени Герцена ему объяснили, что здесь люди из других регионов могут получить абраксан по ОМС, но решение будет оставаться за консилиумом.
— Может быть, они даже и не будут браться, потому что сейчас у мамы низкий вес. Чувствует она себя не очень. Альтернатив, кроме режима «гемцитабин + наб-паклитаксел (абраксан)», у нас нет.
Пациент может остаться без лечения
Алексей Трякин
Абраксан власти исключили из списка жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) с этого года. Помимо него, из перечня ушло еще несколько онкопрепаратов, среди них торизел (темсиролимус), жавлор (винфлунин), дактиномицин и летрозол. Но они, по словам онкологов, имеют аналоги. Абраксан ничем заменить нельзя.
Комбинацию с абраксаном и режим FOLFIRINOX, который применяли для лечения Марии Николаевны, онколог Алексей Трякин называет «примерно равноэффективными». Но отмечает, что первую пациенты переносят легче:
— Режим FOLFIRINOX — хороший, но токсичный. Ряд пациентов не может его перенести из-за возраста или общего состояния, — объясняет Алексей Трякин. — Эти две комбинации примерно равноэффективные, но у второй — «гемцитабин + наб-паклитаксел (абраксан)» — шире возможности с точки зрения применения.
Если абраксана нет в доступе, пациенту с раком поджелудочной железы либо назначают менее эффективную, хотя и более мягкую терапию, либо он вообще останется без лечения.
Абраксан используется также при лечении метастатического тройного негативного рака молочной железы. И здесь его заменить ничем нельзя:
Николай Жуков
— Особенность применения препаратов в онкологии такова, что если используются комбинации, то иногда жестко прописано, что с чем должно быть скомбинировано, — объясняет «Правмиру» онколог Николай Жуков. — Один из инновационных иммуноонкологических препаратов, которые используют для лечения рака молочной железы, может применяться только с абраксаном. Если его нет, то для комбинации нельзя использовать идущий с ним в паре атезолизумаб.
Абраксан и другие препараты, которые не входят в перечень ЖНВЛП, государство может приобрести по остаточному принципу.
Регионы продолжают подавать заявки на получение наб-паклитаксела: например, Брянская, Архангельская области, Москва, Сахалин и Санкт-Петербург, по данным Единой информационной системы в сфере закупок.
Но согласно исследованию, которое провела компания Headway Company, закупки абраксана в период с января по июнь 2021 года снизились на 70% по сравнению с первым полугодием 2020 года. «Фармвестник» приводит другие данные — закупки с января по май 2021 года упали на 17%.
По подсчетам исследователей, онкопрепараты, которые исключили из перечня ЖНВЛП с 2021 года, прекратили закупать Ивановская, Мурманская, Орловская, Кировская, Магаданская, Новгородская области и Чечня.
«Правмир» отправил 19 запросов химиотерапевтам из этих регионов с просьбой дать комментарий о том, чем обернется для пациентов отсутствие этих онкопрепаратов. Ни один из врачей не согласился прокомментировать ситуацию.
«Вопрос больше к организаторам здравоохранения», — ответил «Правмиру» врач из Иваново.
«Купить абраксан я даже не пытался»
У Антона С. из Москвы неоперабельный рак поджелудочной железы четвертой стадии. Он уже несколько раз менял режимы химиотерапии — потому что схема с абраксаном для него недоступна.
С конца 2019 года мужчина ходил в поликлинику и жаловался на боли в области желудка. Врач решил, что это гастрит, и лечил от него Антона до тех пор, пока не начался локдаун и в больнице не прекратили прием. Тогда пациент обратился в платную поликлинику. Его отправили на УЗИ, рентген желудка, сделали КТ с контрастом. Снимки показали, что это онкология. На тот момент ему было 46 лет.
Антон сразу стал на учет в свой онкодиспансер, ему назначили 12 курсов FOLFIRINOX.
— Мне установили порт-систему. Первые две процедуры я еще переживал за постановку диагноза. Некоторые специалисты говорили, что мне осталось [жить] четыре месяца, — вспоминает Антон. — Эффекта я не заметил, но где-то после третьей процедуры боли начали проходить, уровень онкомаркера упал. Я перестал худеть и потихоньку начал набирать вес. Курс хорошо себя показал, прекратились боли, я поправился до 85 килограммов и чувствовал себя в какой-то степени прекрасно.
Но после 12 курсов у Антона настолько снизился уровень тромбоцитов, что врачи решили остановить химиотерапию до того, как появятся признаки рецидива. Антон начал искать способы, как продолжить лечение. Врач рассказал ему о схеме «гемцитабин + наб-паклитаксел (абраксан)», но назначить ее не смог — в больнице этого препарата не было.
Через месяц Антон смог добиться более щадящего курса FOLFIRI: в нем присутствуют те же вещества, что и в FOLFIRINOX, но исключается самое токсичное — оксалиплатин.
Несмотря на то, что по медпоказателям режим сохранял эффективность, постепенно на его фоне у Антона снова начали появляться боли, и мужчине пришлось опять пользоваться обезболивающими.
После этого он снова настоял на смене лечения, сейчас ему назначили FOLFOX: режим, при котором из FOLFIRINOX исключается иринотекан, но возвращается оксалиплатин. В результате боли уменьшились, показатели по-прежнему стабильны.
— Купить абраксан я даже не пытался. На лечение потребуются большие объемы, а средств не так много в семье. Возможно, в будущем, но пока приходится пользоваться теми схемами, которые есть, — заключает собеседник «Правмира».
