Сообщения из северной Италии всегда обнадеживали в общей картине новостей, но в последнее время они лишь усугубляют ее. В прошлую субботу Медицинский журнал Новой Англии (The New England Journal of Medicine) опубликовал тревожное сообщение группы докторов Госпиталя Папы Джованни XXIII в Бергамо.
«В нашей клинике уровень заражения очень высок, и мы давно прошли точку невозврата», — написали доктор Мирко Накоти и его 12 соавторов. Они обеспокоены не только состоянием их собственной клиники, но и безопасностью больниц в целом. Ролью, которую может сыграть система здравоохранения в распространении нового коронавируса.
«Мы уже знаем, что клиники могут быть основными носителями Covid-19, поскольку они стремительно наполняются инфицированными пациентами, и существенно ускоряют перенос инфекции не зараженным пациентам», — написали врачи из Бергамо.
Ситуация в их клинике была серьезная, а в других клиника региона — еще хуже: пациенты лежали на матрасах на полу, кислорода и лекарств не было. Кладбища были переполнены: «Это создаст еще одну проблему здравоохранения».
В центре эпидемии, утверждают врачи, знакомая модель пациент-центрированного лечения в клинике была неэффективна. Нужна была абсолютно иная модель, которую они назвали социум-центрированной: большая часть работы по обеспечению здравоохранения оказывается вне клиники, через наблюдение в местных сообществах, лечение на дому и мобильные клиники. Если первая волна беспокойства по поводу больниц в ситуации пандемии была в основном связана с их возможностью принимать нарастающее количество пациентов, то вторая, как отмечается в сообщении, должна предотвратить распространение вируса через сами клиники и людей, которые там работают.
Вся страна производит маски и аппараты ИВЛ
В последние несколько дней в новостях из американских клиник, оказавшихся на первой линии борьбы с пандемией, подчеркивалось отсутствие средств защиты для персонала. Не хватает даже ватных тампонов, которые, по горькой иронии судьбы, в основном, производились в северной Италии. Не хватает обычных хирургических масок, равно как масок N95, с более высоким уровнем защиты, не хватает халатов. С прошедшей недели число диагностированных случаев выросло с десятков до тысяч, и клиники начали публиковать открытые обращения в попытках получить необходимое.
Иногда эти попытки приобретают странный характер, например, сообщение на сайте медицинского центра Святого Джозефа штата Провиденс, с которым работает 51 клиника, в основном на западе, гласит: «Если в районе Сиэтла есть люди с добрыми намерениями, которые умеют шить и владеют швейной машиной, то помогите нам — сшейте маски».
Другие объявления более прагматичные. Питер Славин, президент Массачусетской клиники общего профиля, рассказал филиалу национальной радиовещательной компании (NBC) в Бостоне о попытках запустить с нуля программу по маскам N95. «В нашей стране множество 3D-принтеров. Формула для изготовления масок доступна онлайн, и она бесплатна», — заявил Славин.
Я пообщался с Питером Славином в понедельник утром, и он сказал мне, что не знает, будет ли верна такая историческая аналогия, как «Манхэттенский проект, или план Маршала, или Дюнкеркская операция, но нам нужно раскрыть творческую энергию людей по всей стране, чтобы решить эту проблему»
Общество в значительной мере откликнулось на эти призывы. Самые разные компании, большие и маленькие, посвятили себя идее «создать одежду и маски».
«Я в основном пишу здесь о фильмах, — написал сценарист и подкастер Джеффри Чжан в своем «Твиттере» в пятницу, — но вот в чем дело. Мы сейчас полностью переориентируем все производство нашей фабрики только на хирургические маски и другое дефицитное медицинское оборудование. Мы можем производить 2 миллиона масок в день, и нам нужна любая помощь».
Глава научно-исследовательского подразделения крупной медицинской компании в Кремниевой долине отправил мне личное сообщение о том, что он уже провел холодные обзвоны компаний, производящих аппараты ИВЛ, предлагая помощь в производстве, и ждет результатов. (На прошлой неделе я уже писал о том, как доктора маршрутизируют пациентов в условиях нехватки аппаратов ИВЛ). Парень из моей баскетбольной лиги выступил с таким же заявлением на доске объявлений лиги — он хочет начать производство индивидуальных средств защиты и ему нужны контакты.
Славин отметил, что на его призыв к производству индивидуальных средств защиты откликнулось столько людей, что Массачусетской больнице пришлось создавать новую команду, чтобы работать с ними. Кажется, что 3D-принтер есть в каждом высшем учебном заведении, и каждый научный клуб хочет помочь.
Славин говорит: «Управление этим захлестывающим потоком поддержки оказалось, по иронии судьбы, еще большей нагрузкой для системы». Голос Славина был спокойным, он не чурается иронии, возможно, это профессиональная привычка, но само по себе успокаивает.
Приобретение дополнительных средств индивидуальной защиты — часть более серьезной работы, отмечает Питер. Серьезные усилия направлены на то, чтобы защитить персонал клиники и предотвратить ее превращение в рассадник инфекции. Созданы отделения для пациентов с Covid-19, так же как и в клиниках во всей стране, все сотрудники обязаны постоянно носить хирургические маски, некоторые входы в больницу были перекрыты, так что каждый входящий попадает на станцию гигиены рук и надевает маску. Цель этих изменений — обеспечить внутрибольничную защиту, профилактику заболевания сотрудников клиники, но кроме того, эти цели направлены вовне, на защиту общества.
«Мы не только стремимся защитить наших медицинских работников и сохранить их здоровье, — говорит Славин, — мы не хотим, чтобы они заражали пациентов».
«Пациента надо реанимировать, а я жду маску и халат»
Недавно еще одна статья в Медицинском журнале Новой Англии привлекла мое внимание — это заметка, написанная молодым врачом-реаниматологом Кристианом Роузом из Сан-Франциско, который упомянул, что в Ухане 41% заражений Covid-19 произошли внутри клиник. Роуз цитирует официального представителя ВОЗ Майка Райана, который заявил: «Мы всегда говорили, что настоящее место заражения коронавирусом — переполненный приемный покой».
Заметка Роуза сосредотачивается на его собственном осознании того, что, помогая пациенту с Covid-19, он также становится возможным переносчиком вируса. Роуз живет с женой и тещей, страдающей от хронического заболевания легких, что делает ее особенно уязвимой к вирусу. Однажды у Роуза уже случилась возможная встреча с вирусом — в клинике Kaiser Permanente Сан-Франциско — он оставался с коллегой до тех пор, пока его жену не поместили в изолированный бокс.
Роуз написал, что если он нечаянно заразит свою тещу, то «резерв ее легких настолько низок, что ей скорее всего понадобится ИВЛ в реанимации, наверное, на тринадцатом этаже клиники, где я сам учился несколько лет назад… Она может умереть, этот невидимый захватчик, микроскопический враг может положить конец истории ее жизни. И все потому, что я просто пришел домой».
Я связался с Роузом, усатым меланхоличным мужчиной, на прошлой неделе, когда он только вернулся с ночной смены в клинике. Больница еще не переполнена, сказал он, но уже возникли проблемы с логистикой — есть 17 разных инструкций по тому, как надевать средства индивидуальной защитой от ковида. И 11 разных инструкций, как их снимать.
«Прошлой ночью у меня был очень тяжелый пациент, которому нужно было провести сердечно-легочную реанимацию, и я прождал почти четыре минуты — столько, сколько бы заняло два этапа реанимации, пока получил средства защиты, чтобы войти в палату», — сказал он.
Руководства по использованию и неиспользованию защитных средств могут сбивать с толку, нагнетая стресс.
«Люди ошибаются, — говорит Роу. — Нельзя говорить “Ну, может, маска N95 — эффективная защита, а может, нет, но это неважно, потому их у нас все равно не хватает, но если у вас такая есть, вы можете использовать ее повторно”. Надо говорить: вот маска. Используйте ее. Пожалуйста, не трогайте глаза».
«Мы знали, насколько все плохо, а общество — еще нет»
Еще в начале кризиса, как сказал мне Роуз, он заметил, что его коллеги чувствовали некое отдаление от друзей и семьи вне больницы, потому что начали ощущать стресс и риски кризиса раньше, чем кто бы то ни было.
«Мне было странно видеть, что многие из нас чувствовали одиночество, — отметил Роуз, — то потерянное чувство, которое было у всех моих коллег — у медсестер, санитаров — чувство, что мы знаем, насколько все плохо, а общество все еще не чувствует это».
Чем дольше клиники заняты пандемией Covid-19, тем больше медицинских рисков ложится на все население. Сейчас все скрининговые и плановые процедуры отменены. Откладываются сеансы химиотерапии, возрастают риски метастазирования рака, при двукратном или трехкратном переносе сроков терапии риски возрастут в разы. Даже сделав клинику чуть менее безопасной, кризис повышает риски каждого пациента, приходящего в больницу, также как побочные явления повышают риски при выписывании лекарства.
Этот разрыв между врачами и обществом все еще существует, говорит Роуз, но он начинает сокращаться. Возможно, общество пройдет через тот же процесс психологического приспособления, через который прошли медработники.
«Мы знаем, что люди меняются, когда они больше подвержены рискам — сначала переживают стресс, а потом все нормализуется, — отмечает Роуз. — Ваш мозг меняется так же, как вы проживаете какую-то ситуацию. И то, что казалось ненормальным, вдруг воспринимается как что-то нормальное».
Роуз испытывает благодарность к прошедшим нескольким неделям, когда начали появляться пациенты с Сovid-19 и он и его коллеги смогли попрактиковаться в 17 шагах надевания средств индивидуальной защиты, равно как и в последующих маневрах, чтобы снизить риск распространения вируса.
«Это ощущение американских горок — перед тем, как стремительно помчаться вниз, — говорит Роуз. — Как будто ты готов».
Источник: The New Yorker
Перевод Александры Матрусовой
