Когда я еще училась в медицинском университете, с нами как-то провели семинар о том, что делать, если пациент умирает. Единственный семинар. Три часа. Его вели врачи паллиативной медицины. Молодые, доброжелательные, умные. Меня тогда поразило – как это кто-то решил посвятить всю свою медицинскую карьеру умирающим?
Мои однокурсники, как и я сама, годами оттачивали навыки собирания анамнеза, учились распознавать шумы в сердце, зубрили, какое лекарство лучше поможет при гипертонии, при диабете, даже при раке. В последние месяцы перед выпуском я работала в отделении интенсивной терапии, в реанимации, где находились самые «тяжелые» пациенты. Те, кто не мог самостоятельно дышать, кто находился на аппаратах жизнеобеспечения. Там я научилась интубировать, ставить катетеры. Меня восхищало, как много можно сделать, чтобы помочь больному. Ведь почти все из нас стали врачами, чтобы помогать больному выжить, чтобы лечить людей. Я тогда считала – если человек умирает – это наш, врачей, провал.
И вот с этими убеждениями я начала работать. Трупов, за исключением одного в анатомичке на первом курсе, я не видела. Шел второй месяц моей интернатуры. Я дежурила в ночную смену. Других врачей в ту ночь не было. Пейджер пищал не переставая: постоянно нужно было срочно принимать решения. И я решала проблему за проблемой. И вдруг медсестра позвала меня: «Зайдите в палату 556, зафиксировать смерть». Сердце у меня сжалось.
Я не знала точно, что нужно делать, когда пациент умер.
Войдя в палату 556, я увидела хрупкую женщину, все еще лежащую в больничной койке. Миссис Ли. Вокруг кровати стояли ее родные, молодые и старые. К моему изумлению, они улыбались, переговаривались, даже иногда смеялись. Я еле смогла выдавить из себя: «Здравствуйте» и дрожащим голосом стала задавать вопросы.
Одна из дочерей миссис Ли подошла ко мне и взяла меня за руку: «Это моя мама. Она была замечательной женщиной, она долго сражалась с болезнью Альцгеймера. И вот пришло ее время уйти. Она просто хотела, чтобы ей не было больно в конце», — сказала она. И все ее родные закивали в знак согласия, и начали говорить о том, какие потрясающе вкусные булочки с заварным кремом делала бабушка Ли и кому теперь достанутся ее кулинарные рецепты.
Эта сцена, родные миссис Ли и ее друзья, пришедшие попрощаться с ней, очень тронула меня. Миссис Ли заранее позаботилась о том, чтобы они знали, как именно она хочет умереть. И они были рядом с ней до самого конца.
Раньше я никогда не задумывалась над самой идеей «хорошей, достойной смерти». Но той ночью я вышла из палаты 556 с улыбкой – потому, что смерть мисси Ли была именно «достойной».
Когда я уже стала врачом, я снова попала в отделение интенсивной терапии – но уже не как скромный студент, а как врач, со всеми вытекающими из этого статуса обязанностями. Пациенты в отделении реанимации находятся в критическом состоянии, тут необходим высочайший уровень мониторинга их состояния и нужно самым оперативным образом принимать все меры для спасения их жизни, какие только может предоставить больница. Это особое отделение – раздвижные стеклянные двери, ослепительно белые стены, повсюду мигают мониторы, почти никакого естественного освещения.
Каждое утро в пять часов я начинала обход, проверяя состояние «старых» больных и узнавая, кого доставили ночью.
Как-то утром я пришла и застала в отделении переполох. Несколько медсестер суетились вокруг нового пациента. Прежде чем я успела что-то узнать, заорала сигнализация, оповещающая об остановке сердца пациента. К больному бросилась бригада реаниматологов. Я подошла поближе: с трубкой в горле, весь опутанный катетерами, на кровати лежал пожилой мужчина.
Старший ординатор громко отдавал команды. Врач-интерн делал умирающему искусственное дыхание, слышно было, как ломаются ребра. Медсестры вводили и вводили пациенту внутривенно лекарства, следя за его сердцебиением. А я смотрела. Я впервые видела, как происходит реанимация при остановке сердца.
30 минут врачи пытались вернуть к жизни этого старика. Он не приходил в сознание. Тщетно – на мониторе возникла ровная линия. Реаниматоры зафиксировали смерть, сняли свои маски и ушли.
Позже я узнала, что мужчину этого доставила к нам скорая с диагнозом «декомпенсированная сердечная недостаточность». Сердце его уже не справлялось со своей работой, не могло уже толкать кровь к другим органам. Его немедленно доставили в реанимацию. В это время в городе родных его не было, и некому было принять решение, как поступать с больным, утратившим дееспособность.
В больницу он попал не впервые. За последние шесть месяцев – уже в пятый раз. Когда его госпитализировали в первый раз, родные его сказали, что настаивают на проведении всех возможных реанимационных мероприятий. И несмотря на все последующие госпитализации, это их решение оставалось в силе. Хотела бы я знать – понимали ли родные этого старика, что стоит за словами – «все возможные реанимационные мероприятия»?..
Старика звали мистер Азаров. Ему было 88 лет. Был он вдовцом, в Америку приехал из России. На родине был портным и музыкантом, в Сан-Франциско открыл пекарню и жил мирной, спокойной жизнью.
В последние месяцы состояние его все ухудшалось, он становился все слабее. Он перенес инсульт, у него была почечная недостаточность, обострение старческой деменции. Когда его доставили к нам в последний раз, он уже не мог самостоятельно вставать. Его уже взрослые дети ухаживать за ним не захотели и за несколько месяцев до смерти отдали его в дом престарелых.
Я не была с ним знакома, с этим мистером Азаровым. Но я понимала, что этот человек умирает, уже долгое время умирает. И уход его был ужасным. Если бы мы могли выбирать – кто бы выбрал себе такую смерть? Последний вздох в больничной палате, под крики врачей, их суету, когда тебе ломают ребра, а рядом нет никого из родных. Но была ли у него возможность сказать семье, как он хотел бы умереть? Понимали ли они, как будет развиваться его болезнь? Этого я никогда не узнаю. А он – вот он. Лежит один-одинешенек в больничной койке, все еще подключенный к аппаратам. И я чувствую, что мы подвели его.
Когда я еще была интерном, я работала в приемном отделении. И там я познакомилась с мистером Джонсом. Он был профессором ботаники, жил в престижном пригороде Сан-Франциско. Был счастливо женат, у него было трое детей. Но я узнала его, когда ему было 72, и он умирал от рака легких.
Он проходил химиотерапию под наблюдением авторитетного онколога. В отделение реанимации он попал ночью – из-за серьезнейших проблем с дыханием. Он уже не мог даже пройтись по палате – сразу падал в обморок.
Прежде чем идти к нему в бокс, я просмотрела его анализы и рентгеновские снимки легких. Обнаружила, что у него – двусторонний экссудативный плеврит, последствие рака легких. Это был очень плохой знак.
Я вошла и увидела когда-то подтянутого и мускулистого мистера Джонса измученным и исхудавшим. Мы немного поговорили. Я задала стандартные вопросы о его самочувствии. Было понятно, что он славный человек. Я объяснила ему, что жидкость в легких – это из-за рака. И что мы можем откачать ее с помощью специальной иглы, но облегчение эта процедура принесет ненадолго. И я сказала ему, что считаю, что рак его прогрессирует.
Разговаривая с ним, я чувствовала себя как-то странно легко. И, сообщив ему новости о его состоянии, я решилась пойти дальше. Я спросила его: понимает ли он, что означает его диагноз и каковы прогнозы? Он ответил, что читал в интернете, что при таком диагнозе жить остается считанные месяцы, но онколог настоял на продолжении химиотерапии. «А вы-то сами чего хотите?», — спросила я. Пауза. Помолчав, он поднял на меня глаза, и я увидела, что по лицу его бегут слезы.
«Я прожил прекрасную жизнь. У меня замечательная семья, мои родные любят меня, и я хотел бы быть дома, с ними», — и он зарыдал, схватив меня за руку.
«Никто, ни разу, никогда не спрашивал меня – а чего хочу я? Пожалуйста, можно мне домой? Все, чего я хочу – это оказаться дома».
Я была в шоке. Как же так случилось? Как же мы за всеми схемами лечения и прочим не задали человеку самого главного вопроса?
Мистер Джонс вовсе не хотел в реанимацию. И трубку в горло он не хотел, и катетеров. Он знал, что болезнь его неизлечима, и хотел того, чего все мы хотим на пороге смерти: умереть в покое.
Мне удалось отправить его домой, где ему оказывали паллиативную помощь. Умер он спокойной смертью через два дня, в окружении своих любимых.
Все, что я сделала – это нашла время спросить у человека – как он хочет умереть. И мы вместе нашли вариант, лучше всего подходящий для оставшихся ему дней жизни. При известии о его смерти я почувствовала облегчение от того, что смогла избавить его от страданий.
И тогда я мысленно вернулась в тот университетский семинар. И впервые осознала, почему те молодые умные врачи выбрали своей специализацией паллиативную медицину.
Нас, врачей, учат тому, как устроено человеческое тело, что в нем может «сломаться» и как это «починить». Но нас почти совсем не учат тому, что болезнь нужно рассматривать в контексте жизни пациента. Нас не учат тому, как помочь больному, если современная медицина не в состоянии вылечить его. Как сообщить плохие новости с состраданием, как просто сидеть в тишине со скорбящими родственниками – этому нас не учат. Даже тому, какие рекомендации дать по паллиативному уходу – не учат.
Меня обескуражило, сколько пациентов в последние свои дни и часы подвергаются инвазивным вмешательствам – вплоть до хирургических операций. Как много людей проводят последние минуты жизни под капельницами, в катетерах, под тревожный писк мониторов, вдалеке от любящих их людей!
Современная медицина всегда готова предложить еще одну процедуру или схему лечения, чтобы продлить жизнь – но как же часто при этом не учитывается качество этой продлеваемой жизни!
Сколько они стоят – пять недель страданий? А пять дней? Пять часов?
На современных врачей-терапевтов возложено больше ответственности, чем когда-либо, и мы чаще прикованы к компьютерам, а не сидим у постели больного.
Может быть, оно и проще — выписать больному еще таблеток, чем прекратить лечение и сказать человеку, что он умирает. Это очень трудный разговор, и не имеет значения, сколько раз ты такие разговоры вел. Это очень трудно сказать даже при самых хороших обстоятельствах – а часто обстоятельства таковы, что больной (а еще чаще – его родные) не соглашаются, отказываются принять ситуацию, отрицают реальное положение вещей и требуют сменить врача.
Может быть, проще избегать всего этого. Попытаться спрятаться за все новыми и новыми анализами и процедурами. Облегчить этим себе жизнь – мол, мы все еще сражаемся за жизнь больного, мы не сдаемся. Хотя мы уже проиграли.
Я думаю, что мы должны говорить с нашими пациентами открыто и честно. Они должны знать, что ждет их в будущем. Больные и их родственники должны знать о болезни все, чтобы быть в состоянии принять наиболее подходящее в их системе ценностей решение.
Мои пациенты научили меня пониманию того, что есть «достойная смерть». Каждый из них напоминал мне, что медицина – это нечто большее, чем мониторинг сердечного ритма и интубирование. И что не стоит каждый раз применять все существующие на сегодня способы лечения. Иногда лучшее, что может сделать врач – это просто посидеть с больным, выслушать его, сострадать ему.
Мы знаем, что 75% американцев предпочли бы умереть дома. Удается это только 20%. Мы знаем и то, что почти 90% врачей не хотят, чтобы к ним применяли реанимационные действия. Врачи отказываются испытывать те страдания, через которые проходят больные в отделениях реанимации – потому что мы все это видели, мы все об этом знаем.
А я хочу, чтобы мои пациенты тоже знали, что у них есть выбор. Что они вправе рассчитывать на честный и откровенный разговор.
Я больше не считаю, что смерть – это врачебный провал. Это то, к чему все мы в свое время придем – и если я могу помочь человеку жить полной жизнью в самом ее конце – я это сделаю. Я применю это лучшее из лекарств.
По материалам www.vox.com
Перевод Анны Барабаш
