Главная Общество Медицина
Больницы никому не подчиняются, а СИЗы одноразовые. Как Германия борется с эпидемией
За время этой пандемии мы прочли много ужасных историй про Китай, Англию, Италию, Америку, Россию. Но не про Германию. При этом правила карантина там были мягче, чем у нас, — например, разрешалось гулять в городских парках. Как в Германии работали с эпидемией, что там за система здравоохранения и в чем этой стране просто повезло?

Больницы никому не подчиняются, а СИЗы одноразовые. Как Германия борется с эпидемией

В чем состоит «немецкое чудо» и почему для стационаров так важна вентиляция
За время этой пандемии мы прочли много ужасных историй про Китай, Англию, Италию, Америку, Россию. Но не про Германию. При этом правила карантина там были мягче, чем у нас, — например, разрешалось гулять в городских парках. Как в Германии работали с эпидемией, что там за система здравоохранения и в чем этой стране просто повезло?

Об этом мы поговорили с Сергеем Рыбаковым, который в соавторстве с Денисом Рощиным только что опубликовал в «Вестнике Росздравнадзора» статью «Организация работы лечебных учреждений ФРГ в условиях чрезвычайного положения, обусловленного пандемией COVID-19». Рыбаков — аттестованный в ЕС эксперт по контролю качества в здравоохранении, он работал хирургом в Центральной клинике города Бремена, имеет степень MBA «Организация здравоохранения» (Гамбургский университет).

Сергей Рыбаков

— Германия — это что, другая планета?

— Ничего сверхъестественного, нормальная реакция системы здравоохранения на инфекционную опасность. Изолировать пациентов с подозрением [на COVID-19], наладить внутриклиническую маршрутизацию, чтобы люди из грязной и чистой зон не пересекались, обеспечить средства защиты: не просто маску, а респираторы FFP3 и FFP2. Наладить качественное тестирование — 15-минутные экспресс-тесты появились в Германии довольно рано. Короче, ничего нового. 

Методики борьбы с инфекцией повсюду общие, а уж как это реализуется — вопрос техники. Если говорить про две планеты, то лучше сравнивать не Германию с Россией, а 52-ю, Коммунарку, Первую Градскую с любой «районкой» в Москве (про региональные даже не говорю). Вот это — две разные планеты.

— Но в России и в Германии подходы разные. В Германии вообще не строили отдельных госпиталей.

— Германии в каком-то смысле повезло. Помните тот неконтролируемый миграционный поток, который устремился в нее несколько лет назад? В тот момент федеральное правительство и региональные власти начали спешно выкупать земли и здания, чтобы обустраивать там пункты временного содержания для мигрантов. Эти здания остались на государственном балансе. Зачем строить новые? 

Плюс к тому представители бизнеса проявили гражданскую сознательность и сами предложили помощь. На их торговых площадях размещали койки, прокладывали к ним кислородные линии. В общем, немцы очень сильно подстраховались и обеспечили большой запас коек.

В самих же больницах перепрофилировали так называемые отделения внутренних болезней — то, что у нас называется терапией. 

В больницы кладут только самых тяжелых

Перепрофилировали, а больных из этих отделений куда дели?

— Их немного. В Германии, в Швеции очень маленькие сроки госпитализации. Никто не ложится в больницу просто «подлечиться», там находятся только те, кому нужна реальная помощь. Соответственно, такие отделения неплохо оборудованы, там есть кислородные и вакуумные линии у каждой койки. Потому что койка — это не просто кровать.

Термин койко-место, кстати, пришел к нам из немецкого. Он предполагает, что к кровати в расчете на одного пациента прилагается определенная медицинская инфраструктура.

Поэтому в Германии не госпитализируют коронавирусных положительных пациентов без тяжелых симптомов, это лишняя, бессмысленная медицинская нагрузка. А у нас, помнится, развеселый блогер вел репортаж в инстаграме о том, как он болеет коронавирусом в Коммунарке. Что он там вообще делал?

Его изолировали. На раннем этапе всей этой эпопеи считалось, что для этого нужно в больницу.

— В Коммунарку? У нас в Москве и в Подмосковье огромное количество так называемых оздоровительных пансионатов, которые сейчас закрыты. Если надо кого-то изолировать, то эти учреждения можно было бы использовать в качестве изоляторов. 

«Страшно было видеть супругов на ИВЛ». Врач из Красноярска — о пациентах с Covid и разлуке с семьей
Подробнее

Там есть аппараты ИВЛ, ЭКМО?

— ИВЛ, ЭКМО нужны пациенту по показаниям. Если человека госпитализировали с поражением легких, не всегда надо его интубировать, иногда достаточно просто дать кислородную маску. Зачем нетяжелому пациенту занимать койку в интенсивной терапии? 

А если он вчера был легким, а сегодня стал тяжелым?

— Ну давайте тогда всех положим в больницы на тот случай, если завтра они станут тяжелыми. Это удивительно, как в России пациенты готовы биться за право лечь в больницу. 

Я недавно был свидетелем того, как человек приходит в стационар и говорит: «У меня положительный COVID и, может быть, повреждены легкие. Я купил пульсоксиметр, он показывает сатурацию 94. Почему вы не хотите меня класть? Я напишу на вас жалобу». И ведь напишет! Потом врача из приемного отделения оштрафуют, и главврач ему скажет: «Что же ты его не положил, жалко, что ли?»

Сегодня — плановый, завтра — экстренный 

— Я слышала мнение, что наша система здравоохранения парадоксальным образом оказалась готова к форс-мажору, потому что у нас большой и, к счастью, недооптимизированный коечный фонд. Мест, в общем, хватает. Больницы состоят из нескольких корпусов, один из которых можно целиком переоборудовать под COVID. 

— А что понимать под словом «переоборудовать»? Отгородить занавесочкой и запереть дверь? 

Понимаете, у инфекционного отделения должен быть ряд современных коммуникаций, в том числе отдельная вентиляционная система, а в России во многих больницах вообще вентиляционной системы нет.

В правом крыле у вас пациенты с положительным статусом, в левом — с отрицательным, но дышат они все одним воздухом. 

Система вентиляции — это первое, о чем нужно думать при организации инфекционного отделения. Это, кстати, написано в наших СанПиНах. 

Помимо технического оснащения, есть вопрос функционирования всей остальной медицины, не связанной с COVID. Людям с хроническими заболеваниями пришлось тяжело.

— Да, это обратная сторона эпидемии. В Германии плановую помощь старались ограничить по минимуму. Любой хирург вам скажет, что хирургический пациент сегодня — плановый, завтра — экстренный, послезавтра — неотложный. Если мы будем сейчас обслуживать только пациентов с инфекцией, то потеряем всех остальных.

«Мы живем как на тлеющем вулкане». Онколог Алексей Беляев — об отказах в госпитализации и карантине в отделениях
Подробнее

В России же ограничили и плановую, и экстренную помощь, потому что в условиях эпидемии к ним оказались не готовы. Ведь что такое экстренный пациент? У вас нет времени разбираться, есть у него COVID или нет, его госпитализируют всегда по принципу, куда ближе. 

В Германии к любому неотложному пациенту, по умолчанию, относятся, как к пациенту инфицированному. Больница должна иметь обсервационное отделение, чтобы пациентов с неясным статусом там содержать какое-то время и не переводить в грязную зону. При транспортировке пациентов с непонятным статусом применяется противоинфекционный саркофагвидели наверняка, это такой аквариум на носилках, куда подается воздух через фильтры. 

Итальянский опыт показал, что основной аккумулятор инфекции — это грязная больница. Любой, кто в ней побывал, может стать носителем вируса и заразить другого.

Это мои коллеги, мне просто физически страшно за них

Это правда, что в Германии СИЗы — только одноразовые?

— Смотря в какой больнице. Я рассматривал в статье четыре крупнейших больницы, и там менеджмент сделал выбор в пользу одноразовых средств защиты, потому что в итоге так получается дешевле. Многоразовая маска стоит 45 евро плюс фильтры, которые надо регулярно менять. Саму маску нужно обязательно дезинфицировать. Это человеческие ресурсы, время, простой в работе. 

Гораздо проще взять маску, которая стоит 3, 6, 8 евро, врач просто положенное количество времени в ней отработает, а потом это будет утилизировано. Одежду тоже нужно стерилизовать, отглаживать, а одноразовую — снял, утилизировал. 

«Мы на войне». Французский врач Айк Варданян — о пандемии, средствах защиты и стрессе у медиков
Подробнее

Маску за 3 евро можно носить 2 часа. Маску за 6, 8, 10 евро — 12 часов. Никаких инициатив на местах — что проглаживаем, что стираем. Одноразовое значит одноразовое. 

Что касается масок, оставляющих вот эти адские следы, их, скорее всего, второй раз не закупят. Если врач из обычного отделения, чистого, заходит в инфекционное отделение, чтобы решить свои какие-то дела на час, ему можно дать дешевую маску, ничего с ним не будет. Но доктор, который работает там несколько часов подряд, должен быть снабжен соответственно.

Вы видели ту голую медсестру в защитной одежде? Говорят, в защитных костюмах невыносимо жарко.

— Видел, да, выглядит замечательно. Только если средство промокнет, вспотеет человек, как себя поведет этот халат? А если он повредится, а человек под ним голый? Это повышает инфекционную опасность в разы. Если в костюмах так жарко, это вопрос к руководству. Значит, не снабдило персонал качественными СИЗ. Но в данном случае — это, думаю, просто прикол.

В Германии врачи не умирали?

— Единицы. Самый высокий процент смертности медработников — в Италии, потому что врачей не успели снабдить СИЗ. 

В России врачи до сих пор жалуются на недостаток средств индивидуальной защиты. Вы понимаете, это мои коллеги, мне просто физически страшно за них.

Больница никому не подчиняется

— В России СИЗ закупали поначалу на деньги благотворительных фондов. А в Германии?

— В Германии любой человек может пожертвовать больнице напрямую, фонды для этого не нужны. В период пандемии жертвовали в основном средства индивидуальной защиты.

Но вообще, непонятно, зачем всем миром скидываться на такую несложную вещь, когда нужно просто наладить процесс производства.

Германия — большая промышленная страна, с этим справились.

«Если вы все заболеете, мы же уйдем на карантин». Сотрудники скорой — анонимно и честно о работе в пандемию
Подробнее

У нас в какой-то момент региональным врачам вообще было запрещено жаловаться, что им чего-то не хватает. Потом «Альянс врачей» доставлял СИЗ в Новгородскую область, и там их задержали. Вообще, велико напряжение и непонимание между медицинской общественностью и медицинскими властями, особенно в регионах. В Германии так же?

Там нет как таковых «медицинских властей». Больница — это самостоятельная административная единица, де-юре она не подчиняется ни земельному, ни федеральному Министерству здравоохранения, ни Врачебной палате. Она выпускает рекомендации, оказывает содействие больницам, но не командует, не наказывает, не распределяет бюджет. 

В Германии не существует государственного органа, который бы «спускал» врачам рекомендации, как лечить, какой препарат обязательно назначить. Есть стандарты, но как им следовать, врач решает сам. Единственная полностью государственная больница — это военный госпиталь.

«Я в домике, вируса нет» — это не стратегия

— В России есть большие вопросы к реальной статистике по заболеваниям и смертности. Борьба с COVID-19 — дело государственной важности, в каком-то смысле нацпроект, и все стремятся по нему отчитаться.

— Повсюду дело государственное. На прямые фальсификации, насколько я знаю, в европейских странах никто не идет, а вот в Китае — очень даже. Я лично очень скептически отношусь к китайским рекомендациям и статистике, там обнародуют только те факты, которые им удобны. Сейчас многие страны предъявляют претензии к Всемирной организации здравоохранения, но она оперировала теми материалами, которые ей предоставил Китай. 

— Зато в авторитарном Китае — порядок, не то что в демократической Европе.

— С чего вы взяли, что там порядок, — это они вам рассказали? Вы как себе представляете тамошнюю систему здравоохранения — супертехнологичные госпитали? В крупных городах — да, но есть и огромный сельский Китай. Больницы там совсем другого уровня. А что касается карантинных мер, то за нарушение положены очень жестокие наказания, вплоть до расстрела.

Какая стратегия лучше — карательная или, скажем так, демократическая? В Германии при всех запретах разрешено было гулять в парках, в Швеции вообще никаких ограничений, в России введены пропуска и так далее.

— Итальянцы и испанцы жестко штрафовали, а в Германии разрешено было гулять, но семьями, по двое-трое человек. Если собралась группа и решила устроить пикник, то к ним подойдет полиция и вежливо объяснит, что они нарушают порядок. Не послушаетесь — возникнут административные проблемы.

Только зачем кому-то нарушать? Когда в Москве ввели режим самоизоляции, люди спокойно сидели дома. Они четко и хорошо подчинялись этим правилам. А потом решили зачем-то ввести цифровые аусвайсы, как в Китае.

Но можно ведь и такую стратегию, как в Белоруссии?

«Я в домике, никакого вируса нет» — это не стратегия. Что касается Швеции, то я не знаю, насколько эффективен их административный сценарий. И никто не знает. Нужно посмотреть через год, проанализировать смертность, количество госпитализаций, эпидемиологические показатели. 

Но уже сейчас, наверное, можно сделать самый общий вывод: жесткие ограничительные меры не показывают большой эффективности в борьбе с пандемией. Лучшие результаты там, где хорошо отлажена система здравоохранения.

Фото: picture alliance/dpa

Материалы по теме
Лучшие материалы
Друзья, Правмир уже много лет вместе с вами. Вся наша команда живет общим делом и призванием - служение людям и возможность сделать мир вокруг добрее и милосерднее!
Такое важное и большое дело можно делать только вместе. Поэтому «Правмир» просит вас о поддержке. Например, 50 рублей в месяц это много или мало? Чашка кофе? Это не так много для семейного бюджета, но это значительная сумма для Правмира.