Расследовать вспышку — все равно что собирать мозаику. Или даже десятки перемешанных мозаик. Какие-то детали можно поместить во множество мест. Каких-то деталей не хватает. Иногда приходится складывать картинку, которую ты никогда раньше не видел. А на кону стоят жизни людей. Они будут болеть и умирать, пока ты не справишься с задачей. Удачи — часы тикают.
«Смертельный грипп»
Согласно официальной версии вспышка тяжелого острого респираторного синдрома, который пронесся по Азии и затронул Северную Америку, началась со случая в китайской провинции Гуандун. В ноябре 2002 года в Первую народную больницу Фошаня поступил больной крестьянин, который вскоре скончался.
Первые признаки связи этой смерти с какой-то более крупной тенденцией появились в тот же месяц, когда канадская Глобальная информационная сеть общественного здравоохранения — система интернет-мониторинга, входящая в состав Глобальной сети оповещения о вспышках болезней и ответных действий при ВОЗ, — обнаружила в гуандунских новостях сообщения о вспышке «необычной болезни дыхательных путей». Эту информацию отправили в ВОЗ, но текст был на китайском языке — в переводе имелся лишь небольшой фрагмент. Английская версия сообщений появится только в конце января, и даже тогда «необычную» вспышку продолжали считать рядовым случаем — каждый день из этой страны с населением почти полтора миллиарда человек поступает не одно предупреждение.
Нельзя сказать, что власти Китая горели желанием сотрудничать с нами. Согласно местному закону о профилактике и лечении инфекционных заболеваний любая такая болезнь являлась государственной тайной до тех пор, пока о ней не «объявит министерство здравоохранения или уполномоченные министерством органы». Таким образом, информация, по сути, замалчивалась. Но еще хуже было то, что власти страны не сумели оценить размеры вспышки и провести тщательное расследование.
Лишь 10 февраля Китай раскрыл карты и сообщил в ВОЗ, что в стране зарегистрировано 305 случаев заболевания (в том числе 105 случаев среди медицинских работников) и пять случаев смерти от атипичной пневмонии — предположительно той самой загадочной болезни. Однако никто не мог подтвердить эту информацию, поскольку не было ясно, с чем конкретно мы имеем дело.
В начале февраля из Гуанчжоу начали поступать сообщения о «смертельном гриппе». Пытаясь погасить панику, местные СМИ признали существование заболевания и перечислили рекомендуемые «меры профилактики», например проводить дезинфекцию воздуха парами уксуса. Граждане моментально смели с полок аптек антибиотики, противогриппозные средства и уксус.
Позже чиновники заявили, что вспышка в Гуанчжоу достигла пика, но оказалось, что они выдают желаемое за действительное. По их мнению, заболевание было обычной незначительной инфекцией — чем-то банальным вроде заражения микоплазмами.
Вскоре появятся сообщения еще о 806 зараженных и 34 смертях.
Пройдет много времени, прежде чем эту вспышку свяжут с надвигающейся бурей.
Нулевой пациент и заболевшие врачи
19 февраля появилась информация о кластере птичьего гриппа H5N1 в Гонконге. Вирус был изолирован у девятилетнего мальчика, отец и сестра которого умерли по неизвестным причинам. Эти случаи заслуживали пристального внимания, поскольку представляли собой заражение зоонозным вирусом, но не были связаны с более крупной вспышкой.
Медицинское сообщество пришло к заключению, что разгорается новая пандемия гриппа.
21 февраля в Гонконг на свадьбу племянника приехал врач Лю Цзяньлунь, 64 лет, работавший с заболевшими в провинции Гуандун. Он обратился в кабинет неотложной помощи гостиницы «Метрополь». Симптомы респираторного заболевания отмечались у него на протяжении недели, но он чувствовал себя достаточно хорошо для поездки. Вместе с шурином они ходили по магазинам и осматривали достопримечательности.
22 февраля Лю Цзяньлунь поступил в больницу Куон Ва и был направлен в отделение интенсивной терапии. Врачам он сообщил, что, вероятно, заразился болезнью, которую лечил в Гуандуне, и, скорее всего, не выживет.
На следующий день Джонни Чэнь, сорокасемилетний американский бизнесмен китайского происхождения из Шанхая, покинул свой гостиничный номер, располагавшийся напротив номера доктора Лю на девятом этаже «Метрополя», и отправился в Шанхай и Макао, а затем сел в самолет и улетел во Вьетнам. Двадцать шестого февраля он заболел и поступил во Французскую больницу в Ханое.
Мистером Чэнем занялся доктор Карло Урбани, специалист по инфекционным заболеваниям и сотрудник ВОЗ. Он был первым, кто понял, что это не грипп и не простая пневмония, а что-то новое.
Доктор Урбани сообщил о необычном респираторном заболевании в ВОЗ и убедил вьетнамских чиновников начать проведение скрининга авиапассажиров.
Тем временем в больнице принца Уэльского в Гонконге стали появляться пациенты — многие из них были медицинскими работниками — с аналогичными симптомами: одышка, лихорадка, изменения на рентгенограмме грудной клетки. Их легкие были заполнены жидкостью, из-за чего воздух не мог поступать в альвеолы — маленькие мешочки, где происходит обмен кислорода воздуха на углекислый газ крови.
Ситуация осложнялась тем, что новая болезнь существенно отличалась от большинства известных нам серьезных заболеваний, таких, например, как Эбола, где инфекция очевидна с первого взгляда, и для распространения нового вируса не требовался близкий контакт. Жертвы занимались своими делами, селились в гостиницах, как Лю Цзяньлунь, летали международными авиарейсами, как Джонни Чэнь. Симптомов еще не было, а люди уже становились носителями вируса и передавали его другим.
В результате кластеры начали появляться по всей Азии. Заболевшие люди страдали от лихорадки, сухого кашля и мышечных болей; кроме того, в их крови отмечалось снижение уровня тромбоцитов и лейкоцитов. Затем начиналась двусторонняя пневмония.
Тяжесть симптомов и заражение больничного персонала встревожили международные медицинские организации, опасавшиеся эпидемии новой пневмонии, но по-прежнему не было ясно, связаны ли эти случаи между собой.
К тому времени в четырех больницах Гонконга находились уже 53 пациента с новой инфекцией, из них 37 человек с пневмонией. Заболевшие принимали рибавирин (противовирусный препарат) и гормоны, однако вторичная передача среди медицинских работников, членов семей и других посетителей не прекратилась.
Начали поговаривать, что случаи появляются в Сингапуре, на Тайване и даже в далеком канадском Торонто.
Неделю спустя Джонни Чэня, уже подключенного к аппарату искусственной вентиляции легких, эвакуировали в Гонконг. Пока он лечился в Ханое, у семерых сотрудников больницы, которые за ним ухаживали, появились симптомы. Заразились как минимум 38 медиков.
1 марта в гонконгскую больницу Куон Ва поступил пятидесятитрехлетний шурин доктора Лю Цзяньлуня. В тот же день домой на Тайвань вернулся бизнесмен, посещавший Гонконг и провинцию Гуандун. С собой он привез вирус
4 марта умер доктор Лю — нулевой пациент, через которого болезнь попала из провинции Гуандун в Гонконг. В тот же день в больницу принца Уэльского поступил двадцатисемилетний мужчина, который проживал на девятом этаже гостиницы «Метрополь» одновременно с доктором Лю. Пока он находился на лечении, заразились как минимум 99 больничных работников, в том числе 17 студентов-медиков.
Но, по всей видимости, даже после этого персонал больницы пренебрегал простейшими мерами предосторожности — надевать маску и постоянно мыть руки.
Вспышки на борту самолетов
11 марта доктор Карло Урбани, специалист ВОЗ по инфекционным заболеваниям, который первым идентифицировал этот возбудитель как что-то новое, отправился на медицинскую конференцию в Бангкок. Он почувствовал себя неважно, поэтому сразу предупредил встречавшего его товарища, чтобы тот не дотрагивался до него, и попросил вызвать скорую помощь. Доктора Урбани доставили в больницу. Его изолировали в отделении интенсивной терапии, где им занялся доктор Скотт Дауэлл из Центров по контролю и профилактике заболеваний, руководитель местной программы новых инфекций.
Доктор Дауэлл собрал крайне важные образцы биоматериала — мазок из носоглотки, кровь и сыворотку крови — и отправил их в штаб-квартиру Центров по контролю и профилактике заболеваний.
12 марта ВОЗ издала глобальное предупреждение.
Некоторое время спустя сообщения об аналогичных вспышках начнут приходить из Торонто, Оттавы, Сан-Франциско, Улан-Батора, Манилы и Сингапура, а также со всего Китая — из провинций Цзилинь, Хэбэй, Хубэй, Шаньси, Цзянсу, Шэньси, из города Тяньцзинь и из Внутренней Монголии. В тот же день в Атланте Центры по контролю и профилактике заболеваний опубликовали собственное медицинское предупреждение, и Нэнси Кокс, руководитель группы, занимавшейся гриппом, захотела со мной побеседовать. Чиновники из Гонконга и ВОЗ обратились к ней по поводу ранее изолированного вируса H5N1, связанного с двумя смертями в Гонконге.
Дело в том, что, когда врачи видят пациента с заразным заболеванием с симптомами вроде лихорадки и тяжелых респираторных проявлений, они часто думают, что это простой грипп. Доктор Кокс была одной из моих первых наставниц и знала, что я люблю рыться в эпидемиологии необычных случаев. Она ввела меня в курс дела, рассказала о докторе Лю и других возможных случаях и кластерах.
Безусловно, мы предполагали, что все эти события как-то связаны между собой, но без лабораторного диагноза у нас были только очень больные люди с быстро развивающейся дыхательной недостаточностью, которые ездили в Китай и, возможно, уже умерли.
13 марта скончался Джонни Чэнь — мужчина, который жил в номере напротив доктора Лю и позже лечился у доктора Урбани в Ханое. Две недели спустя в Бангкоке умрет и сам доктор Урбани. Болезнь подхватили еще семеро постояльцев с девятого этажа, всего же в гостинице «Метрополь» инфицированными оказались 16 человек.
Выяснилось, что к доктору Лю восходит примерно 80 процентов случаев в Гонконге, — это идеальный пример сверхраспространителя.
14 марта мы узнали о кластере из 13 пассажиров рейса 112, которые летели самолетом авиакомпании Air China из Гонконга в Пекин. После этого появится столько вспышек на самолетах и так много зараженных членов экипажей, что возникнет даже угроза прекращения авиационного сообщения.
На следующий день доктор Дэвид Хейман из ВОЗ выпустил особую рекомендацию по поездкам, которая призывала к глобальной реакции и уведомляла отдельные страны, что им следует проявлять бóльшую прозрачность в отношении того, что происходит на их территории. Это было смелое и крайне важное решение.
Вероятно, именно принятые меры не позволили заболеванию закрепиться в широких слоях общества за пределами больниц.
Доктор Хейман дал загадочной болезни имя — тяжелый острый респираторный синдром (SARS*) — и объявил ее «всемирной угрозой здоровью населения». <…>
«Пандемия SARS вызвана новым коронавирусом»
16 апреля в своем пресс-релизе ВОЗ заявила, что пандемия SARS вызвана новым коронавирусом. Больше не нужно было гадать, кого из больных следует считать случаем. Появилась возможность ставить точные лабораторные диагнозы и на основе подтвержденных случаев и паттернов передачи корректировать стратегию профилактики.
В больнице нам пришлось вспомнить медицину в стиле 1980-х — это когда у тебя вовсе не обязательно будет четверо или шестеро сотрудников, которые постоянно занимаются каждым пациентом. Нам необходимо было максимально ограничить контакты персонала.
Мы создали шесть больничных команд реагирования — в каждой был врач, инфекционист и специалисты по гигиене окружающей среды — и вооружили их компьютерной программой под названием Link для поиска общих контактов у больших групп людей. Кроме этого у нас действовало восемь команд по отслеживанию контактов. Мы отправляли новые бюллетени, санитарно-гигиенические предостережения для тех, у кого диагностирован SARS, инструкции для больниц по выписке лиц с подозрением на заболевание. Нужно было позаботиться, чтобы люди, которые возвращались домой, не начали разносить болезнь.
То же самое касалось и умерших: мы рекомендовали использовать двойные мешки, чтобы отвозить трупы в крематорий. По опыту работы с Эболой мы знали, как сложно убедить людей хоронить близких в чем-то вроде герметичного пакета для еды. Однако страх был настолько силен, что придал нашим словам убедительности: скорбящие смирились, и их желание войти в положение помогло нам остановить вспышку.
На второй день своего пребывания в стране я посетил американское посольство, чтобы рассказать нашим дипломатам о заразном периоде болезни, скорости поражения человека и продолжительности инкубационного периода. Они спросили, насколько я сам рискую заразиться. Вообще-то в отделениях я проводил совсем немного времени, но, если учесть, что этой болезнью можно заразиться и начать заражать окружающих еще до того, как ты сам осознаешь, что болен, риск был довольно велик.
Я неизменно соблюдал все процедуры мониторинга — чтобы подать личный пример и защитить других людей. Однако я был настолько занят, что нередко забывал о самой возможности заразиться смертельной болезнью и умереть. Если бы я начал по ночам трястись в уголке и строить эпидемиологические модели собственного профиля риска, это вряд ли помогло бы здравоохранению.
Тем не менее, когда я узнал о случае с таксистом и о заражении людей на рынке, я позвонил жене и велел ей отложить все дела и сделать трехмесячный запас еды, воды и других необходимых вещей на случай, если SARS закрепится в США. Я действительно считал эту болезнь очень страшной угрозой. <…>
Карантин в Сингапуре
В итоге мы обратились к медицинскому инструменту, который вышел из моды еще пятьсот лет назад, — к карантину. Во времена чумы изоляция больных была последним словом в практике здравоохранения, однако теперь медицинское сообщество карантином в основном пренебрегало. Он казался устаревшим и неэффективным средством, не говоря уже о возможных экономических последствиях его применения.
Однако сегодня в квартирах у людей, которых надо изолировать, можно поставить подключенные к интернету видеокамеры и отслеживать происходящее, совершая звонки трижды в день в произвольное время. Если человек дома, он возьмет трубку или включит камеру, чтобы сказать «привет». Вот и все. Сингапурское правительство применило эти меры и грамотно использовало эпидемиологические данные, чтобы предельно точно выявить по-настоящему высокие риски и тем самым свести контроль к минимуму.
Власти позаботились и о том, чтобы находившиеся на карантине люди могли получить весь спектр услуг — не умерли с голоду и по-прежнему имели возможность платить по счетам. (В Торонто нашлись тысячи сознательных людей, которые добровольно ушли на карантин: они на целых 10 дней самоизолировались, причем никто их к этому не принуждал и не заставлял.) <…>
В конце мая у нас появилась зацепка. На рынке в провинции Гуандун были взяты образцы тканей диких животных, которых местные жители употребляют в пищу. Анализ показал, что коронавирус может быть изолирован у гималайских циветт*, хотя клинические признаки болезни появлялись не всегда. В результате было убито более 10 тысяч гималайских циветт.
В 2005 году два исследования выявили у китайских летучих мышей целый ряд коронавирусов, похожих на вирус SARS. Летучих мышей держали на китайских рынках живых животных, и именно оттуда могло начаться заражение.
…Только 19 мая 2004 года, через 15 месяцев после первых сообщений о болезни, ВОЗ объявит Китай свободным от SARS. За время пандемии было выявлено 8096 случаев заболевания и 774 смертельных случая в 37 государствах. По некоторым оценкам пандемия нанесла всему мировому сообществу ущерб в размере 40 миллиардов долларов.
