Алексей Кащеев, руководитель нейрохирургического отделения Университетской клиники МГУ, кандидат медицинских наук
— Алексей, сколько вам было лет, когда вы провели операцию полностью самостоятельно в первый раз?
— Мне здорово повезло с тем, что меня очень хорошо учили на самых ранних этапах. Первую небольшую операцию самостоятельно я сделал на втором году ординатуры. Мне было 25 лет. Это была грыжа диска. Обычно те, кто занимается спинальной хирургией, начинают с этого.
— Если бы вам предстояла операция и вы бы узнали, что вашему врачу 25-26-27 лет…?
— Это трудный и до конца не урегулированный вопрос в нашей медицине и в отношении права, и в отношении этики. То есть, естественно, когда мы говорим о том, что я на втором году ординатуры что-то делал сам, это значит, что за спиной у меня стоял тьютор, пусть и не помытый, но готовый помыться в случае какой-то ситуации.
— Не помытый — это как?
— Ты стоишь у стола стерильный, он находится рядом, но нестерильный. В случае чего он может оказать помощь. В принципе я действую так же.
Я стараюсь, когда я чему-то кого-то учу, сначала увидеть, как человек действует в качестве второго хирурга. Когда ты видишь, что это происходит уверенно, то ты должен давать разные этапы операции, стоя на позиции второго хирурга. На самом деле для каждого из этих этапов неплохо описаны вот эти learning curves: сколько нужно раз в воспроизвести один и тот же мануальный навык, чтобы он стал безопасным.
— И сколько?
— По-разному. Скажем, для той же самой грыжи диска существует мнение, что 50–70 однотипных операций в год должен минимум делать хирург, чтобы тренинг его вывел на безопасное плато.
— То есть это значит, что он, скорее всего, не ошибется на такой операции?
— Да. Это значит, что вероятность ошибки у него будет равна среднестатистической нормальной вероятности ошибки, которая есть у каждого хирурга. Потом можно доверить, чтобы человек был без тебя, но чтобы ты был рядом, в зоне досягаемости.
Конечно, в идеале я бы хотел, чтоб это было развито так, как я это видел в Германии во время обучения, когда тьюторы, в том числе уровня профессоров, действительно стоят вместе с молодыми хирургами на позиции второго хирурга. И это долго: я видел, что в течение дня какой-то именитый профессор может стоять несколько операций вместе.
— У нас такого нет?
— Это зависит от индивидуальной инициативы людей. Как я сказал, мне в этом отношении повезло. Кому-то повезло меньше. Я знаю от своих коллег других специальностей, что есть некоторые учреждения, в которых путь к столу очень сложен. В том числе, я сейчас говорю не о том, чтобы делать какие-то безумные амбициозные сложные вещи в молодом возрасте, а просто делать обычные вещи.
Этот путь сопряжен с большим количеством каких-то политических, внутри противных историй, что, в общем, является нездоровым. Растет и количество операций, это доказано всеми людьми, которые занимаются хирургией как педагогической специальностью, потому что к этому прикован огромный интерес сейчас, потому что необходимость в нашей хирургии очень велика. Если в 70-х годах оценивалось, что в хирургии позвоночника нуждается 0,2–0,5% людей, то сейчас это число составляет по разным оценкам от полутора до 3,5% всей популяции. Поэтому нас нужно больше.
Алексей Кащеев на операции
Поэтому вопрос о том, как учить, такой животрепещущий. И поэтому очень важно создать такую систему, которая бы, с одной стороны, обеспечивала безопасность пациентов, с другой стороны, не ограничивала хирурга растущего. Тем более, что сейчас социальное положение врача не всегда простое и завидное.
Поэтому нужно понимать, что если талантливый человек, имеющий разум, будет постоянно ограничиваться в ходе своего роста, он может просто покинуть специальность. И я это регулярно вижу. в становится много, и хирургическая активность все выше и выше в мире, потому что люди стареют, ну, стареет человечество.
Технологии меняются быстро, а младшие учат старших
— Это значит, что молодым хирургам мало дают оперировать, правильно я понимаю?
— Нет единой системы, которая бы заставляла оперировать много и постоянно расти, постоянно отслеживать обратную связь, свой рост.
— То есть как повезет, да?
— Да.
— Попал в один коллектив — тебя допустили, попал в другой коллектив…
— Не допустили. Да-да.
Я знаю, что существуют большие уважаемые учреждения, выйдя откуда после двухлетней ординатуры человек не умеет даже зашивать кожу и просто раны. Потому что все это время он использовался как бесплатный раб для написания медицинской документации. На него спихивалось все самое ненужное, потому что предполагается, что когда-нибудь потом он выйдет и научится. И потом этот человек или представляет угрозу для окружающих и себя, потому что он может совершить ошибку, в результате которой закроет карьеру или сядет в тюрьму, или же просто он уходит из-за этого из специальности, потому что он видит, что ему [пути дальше нет].
Есть, кстати, много наших локальных мемов медицинских про то, что в медицине ты очень поздно выходишь на тот уровень работы, который позволяет тебе быть самодостаточным и вообще кормить себя. Это, скорее, происходит в порядке исключения, чем правила, это большая проблема. Так быть не должно.
Поскольку хирургия — это навык мануальный, век хирурга не очень-то долог. Возраст 30–55 лет — это самый активный период жизни хирурга, как в спорте.
Поэтому очень важно его не упустить, не упустить времени. Я стараюсь это транслировать тем молодым сотрудникам, с которыми я работаю.
— Вы уже сами учите коллег. С какого возраста вы начали проводить мастер-классы и семинары?
— Меня приглашали разные компании: и коммерческие, и некоммерческие. Я веду курсы, которые одно время были связаны с эндоскопической хирургией.
Сейчас, например, есть активно развивающаяся организация — ассоциация интервенционного лечения боли, которая сконцентрирована на разных методах, связанных с терапией болевых синдромов, в том числе — хирургическим и малоинвазивным лечением. Мы проводим мастер-классы, кадавр-классы — это занятие на трупном материале в специально оборудованном морге. Это позволяет учиться, когда у тебя все время кто-то рядом.
При этом я сам постоянно куда-то езжу учиться у других людей. Вообще сейчас из медицины, из хирургии, в частности, исчезает стопроцентная иерархичность. Сейчас нет уже, во всяком случае, в Европе точно, вот этой системы, когда самые старшие учат тех, кто среднего возраста, средние учат тех, кто младше.
Я считаю, что когда у тебя появляется какой-то навык и ты можешь его показать, то его обязательно надо показывать другим людям, его не надо держать в тайне, как, кстати, до сих пор некоторые делают. Аналогичным образом, когда ты видишь, что у другого человека есть что-то, чего нету тебя, вполне резонно просить научить.
— Получается, что и младшие могут учить более старшее поколение?
— Несомненно, да. В моей специальности методы растут очень быстро. За 2–3 года они могут измениться до неузнаваемости. И один человек не может на острие все эти знания получать.
— А как это происходит — «может измениться полностью»? Как это выглядит?
— Во-первых, изменяются технологии. Например, за то время, которое работаю — я достаточно молод, мне 34 года — если считать, что я работаю в нейрохирургии, будем говорить, с 4 курса мединститута, ну, это еще не работал врачом, но тем не менее, это 2007 год. То есть я вижу эту специальность примерно 13 лет. Она изменилась на глазах, в общем-то от больших открытых операций сначала люди перешли к микрохирургии, которая позволяет под микроскопом все делать, потом к эндоскопии, потом к перкутанным методам, то есть когда те же эндоскопические операции делаются не через микроразрез, а через микропрокол.
Алексей Кащеев на операции. Фото: Анна Данилова
И вот эта эволюция, во-первых, технологическая. Во-вторых, эта эволюция идеологическая, потому что появилась доказательная медицина, ее методы все более и более сильны. Она позволяет постоянно оценивать то, что мы делаем и критически переосмыслять это.
И хирург, да и вообще врач, который этим не владеет, конечно, профессионально непригоден, как бы это жестоко не звучало. Это профессиональное переосмысление должно касаться не только старых методов, но и новых.
Появляется новый метод, предположим, эндоскопия приходит на смену микрохирургии. И потом вдруг неожиданно в какой-то момент может выясниться, как и уже случалось, что какая-то старая хирургия оказывается лучше новой, просто это сразу не было понятно.
Когда появляются новые методы, это всегда вызывает опьянение. Возникает иллюзия, что что-то может полностью изменить предыдущее. Далеко не всегда это так. Поэтому логично, чтобы в обучении молодого хирурга существовала некоторая историческая последовательность, которая бы отражала, что человек учиться пониманию сначала более старых методов, постепенно фокусируется на более новых. Поэтому сказать, что…
— А как дальше происходит коммуникация? То есть должна быть защищена какая-то научная работа, которая рассказывает, что есть такой метод? Или просто в каком-то научном сообществе обсуждается?
— Нет. На наших глазах происходят огромные изменения в том, как выглядит познание в медицине. У нас до сих пор — и я являюсь частью этого — вполне академический путь, который связан с тем, что человек пишет диссертацию, публикует статьи в ВАК (Высшая аттестационная комиссия. — Примеч. ред.) рецензируемых журналах, читает другие статьи, со временем сам выступаем рецензентом этих статей и все-все остальное, такое академическое условно. Я не говорю, что это плохо, это очень важно.
Но параллельно с этим проявился другой мир. Появились всякие штуки типа UpToDate и других баз, платных, как правило, огромных массивов медицинской информации, появились телеграм-каналы, куда люди выкладывают статьи. И если раньше центром дискуссий, может быть, и сейчас для кого-то, была публикация в научном журнале. Пишет один человек рецензию, другой, они там спорят, полемизируют, это и сейчас существует.
Я, встретившись со сложным пациентом, посылаю картинку в 20 телеграм-каналов нейрохирургов-ортопедов и говорю: «Вот, у меня такая история есть. Есть ли мысли?»
Тебе сразу накидывают информацию, ты сам ее накидываешь, то есть это все очень сильно изменилось.
И параллельно с этим академическим миром, против которого я ничего не имею и даже сам являюсь его частью, появилась отдельная эта история, связанная с тем, что информации много, она обновляется, друг друга постоянно сменяет. И нужно обязательно, чтобы молодой хирург за этим следил. И это очень хорошо, что люди сами сейчас к этому стремятся.
Почему я осторожный оптимист в отношении молодых врачей? Я считаю, что они лучше, чем мы, что они больше стремятся к интернациональному обучению, к знанию языка, к анализу вот такой вот литературы. Поэтому я думаю, что за ними будущее.
— Получается, что сейчас для врача без английского, без чтения научной литературы нет пути развития?
— Этого пути нет. Единственный способ развития — это постоянное аккумулирование, синтез и анализ постоянно обновляющейся научной информации, причем и это невозможно без английского языка.
Это такая же история, как с экономикой и с технологиями в экономике. Это сразу не видно. Если ты в какой-то момент прекращаешь читать или осваивать новое, то не сразу будешь отставать от других, но к тому моменту, когда заметишь это отставание, отстанешь безвозвратно и зависнешь на некотором уровне. Это то, над чем все время плачут российские специалисты по нашей экономике.
Ты говоришь: да мне наплевать на вашу цифровую технологию. У меня есть нефть. Мне все равно, что у вас есть Силиконовая Долина, а у нас только газопровод. И ты в какой-то момент понимаешь, что все, настолько сильно отпустил эту тему, что теперь непонятно, что делать. Надо не допускать такого, когда ты врач.
Алексей Кащеев уверен: что современному врачу необходимо читать профильные иностранные издания. Фото: Анна Данилова
— Чему последнему вы сами научились у коллег?
— Я перенял и сейчас довольно активно, так сказать, анализирую и изучаю метод, который называется нейростимуляция. Это установка электродов на разные отделы спинного мозга и периферических нервов.
Есть такая технология, может быть, не суперсложная хирургическая, но требующая навыков, которая называется сакральная стимуляция. Сакральная не от сакральный — священный, а сакральная от сакрум-крестец. Смысл в том, что существует такая подлая штука, как хроническая тазовая боль, это боль в промежности, у нее разные формы. Это довольно распространенная проблема. До 4% женщин, особенно много рожавших, имеют разные формы хронической тазовой боли.
А также есть такая не всегда понятная штука, как нейрогенный мочевой пузырь. Это разные виды нарушения мочеиспускания: недержание или, наоборот, затруднение, которые не имеют четкой причины, то есть это просто нерв прекращает адекватно работать. Человек, например, раз — и перестает мочиться, в какой-то момент он может помочиться сам. И это вроде урологическая тема.
Но появилась нейрохирургическая технология, которая позволяет помочь таким пациентам. Она связана с установкой на нерв электрода, который, генерируя импульсы, позволяет стимулировать его работу. Это довольно специфическая операция, она делается пациенту в сознании, без анестезии, потому что необходимо во время операции подключить источник тока к этому нерву, и пациент должен указать точную зону появления у него парестезий, мурашек для того, чтобы поймать правильное положение электрода на нерве.
И этот метод очень эффективен, причем он порой производит такой вау-эффект. Человек 2 или 3 года не мочился, пользовался самокатетеризацией — всегда ходил с катетером. Ставишь ему электрод, и через 2–3 часа у него появляется способность мочиться. Естественно, не у всех так бывает, но это случается.
Или, например, тазовая боль очень сильная. У меня был пациент с хронической тазовой болью, у которого боль была столь сильна, что в последний год, когда ему перестала помогать терапия, он от боли себе языком выдавил все передние зубы. Ставишь такому пациенту электрод, он впервые чувствует облегчение на 70–80%. Кстати, они реагируют на это также, как онкобольные: обычно первое, что они делают, — это сразу засыпают, потому что нормально не спят очень долго из-за этой боли.
Наверное, вот это было последнее. Я всегда стараюсь что-то новое осваивать.
Что делать, когда увидел у незнакомца грыжу
— Если вы на улице видите человека и понимаете, что у него какая-нибудь проблема со спиной, она вам видна, вы можете подойти к нему и сказать: «Слушайте, на самом деле это можно исправить»?
— Я этот вопрос обсуждал несколько раз в блоге и вообще с людьми. Тут вообще ситуация не очень простая. Возможно, если я ему об этом не скажу, никто об этом не скажет.
Совершенно необязательно, чтобы это может быть спинальная патология. Скажем, стоишь ты в душе в фитнес-центре, например, в России, видишь человека голого, у которого есть проблема, которая может стать хирургической или уже хирургическая. Например, у него обнаружена брюшная грыжа, а я знаю, к кому его надо направить. То же самое касается пациентов с какой-то хромотой — я вижу даже где примерно на МРТ будет у него грыжа ли что-нибудь похуже, какая-нибудь опухоль.
При этом могу ли я подойти? Кажется, что да. С другой стороны, насколько я нарушаю его privacy (Личные границы. — Примеч. ред.)? В принципе меня никто не звал.
Тут надо понимать, что вот эти все шутки с privacy работают все-таки для общества, где медицинская помощь более доступна и более развита. Я думаю, что большинство людей имеют какую-то болезнь в России не потому, что это их осознанный выбор. То есть человек говорит: «Да, у меня сколиоз и перекос таза, но я так хочу. Я был у специалиста, мне сказали, что есть такая-то операция…»
— Я живу и принимаю себя таким.
— Да. «Есть у операции такие-то риски, такие-то бенефиты, а я принял решение не делать ее». Но мы понимаем, что таких людей меньшинство. В основном, люди или не обращаются из-за того, что, к сожалению, культура вот такого обращения еще не до конца развита или просто они обращаются, но не сталкиваются с врачами, которые им все разложат по полочкам.
Поэтому как я действую? Индивидуально, по наитию. Иногда я подхожу. У меня было несколько таких пациентов, к кому я подходил, кого я даже оперировал потом. Иногда люди обращаются сами. Это таксисты, в первую очередь. Когда едешь куда-нибудь, часто таксист тебе говорит о своей проблеме.
Один раз у меня была довольно смешная история. Я ехал в такси. Обычно я очень много говорю по телефону с пациентами, так было и в тот раз. И таксист задал вопрос: «Вы врач, да?» Я говорю: «Ну да». И он мне: «У меня на члене вскочил прыщик. Что это такое может быть?» Ну, покажите. Он показывает, а там шанкр, это сифилис, первичный сифилис, только что инфицировался человек. Ну, сифилис — это распространенное заболевание достаточно, я ему сказал: «Чувак, сифилис, надо идти в кожно-венерологический диспансер». Но в принципе я думаю, что в этой ситуации по-другому нельзя поступать.
Другой вопрос, что, конечно, лезть с диагнозами…Это из той же серии, что и еще более сложные этические истории про психолога или педагога, который видит ребенка с, как ему кажется, расстройством аутистического спектра или там ситуацию на детской площадке. Должен он подходить к маме и говорить: «Вы знаете, вам надо к психологу»? В общем, вопрос сложный, но я чаще так делаю.
— Как реагируют, если вы к ним подошли и сказали?
— Я не сталкивался ни разу с негативом, они всегда, скорее, благодарят. Например, я несколько раз я наблюдал, подъезжая к работе, девушку. Она еще ребенок, подросток, ей лет 14. Я не занимаюсь детьми. Но у нее есть форма сколиоза, это подростковые идиопатические сколиозы, у которых есть совершенно четкое окошко, когда пациенту можно помочь.
В какой-то момент я просто подошел к ней и дал почту Сергея Васильевича Колесова, знаменитого специалиста по детской спинальной хирургии. Он прооперировал потом эту пациентку. Она к нему обратилась. Видимо, она искала помощь, просто не находила ее.
Я думаю, что, если бы это была страна с сильно правовой системой, например, Германия, родители могли бы подать иск. Но я еще раз говорю, что эта штука в privacy работает тогда, когда ты больше, чем хотя бы на 50% уверен в том, что пациент сам выбрал это. Чаще всего это не так. Он такой, потому что ему никто не сказал или он сам не спросил.
У меня была, кстати, смешная история. Был такой пациент, таксист как раз. Он был очень здоровый, я ему шею оперировал. Он, значит, приехал, ему сделали операцию, у него все прошло, слабость в руке прошла, он подарил какую-то бутылку вина из авоськи и все. Ну, исчез из моей жизни.
Прошло где-то полтора года, и приходит ко мне девушка, женщина молодая, с острой грыжей диска секвестрированной. Я начинаю с ней общаться и вижу, что ее у кабинета ждет, точнее, с ней пришел человек, которого я помню — это тот таксист. А дальше я узнаю, какая, собственно, связь.
Оказалось, эта девушка вызвала Uber от центра МРТ. И села в машину к нему. Видно, что у нее болит нога, она хромает, стопа плохо работает. Таксист сказал: «А что у вас такое?» Мол, у меня спина болит. Таксист, не имеющий медицинского образования, взял у нее заключение, почитал его и говорит: «А вот у меня есть хороший специалист. Давайте я вас к нему отвезу».
Он ее отвез ко мне, я ее в итоге прооперировал. Очень неожиданный поворот.
«Лучше не оперировать?»
— Я посмотрела отзывы на вас на разных медицинских сайтах. Везде 10 из 10. Но вот очень интересно. Люди пишут, как они вам благодарны. И вот такая цитата, она не единственная: «Проблемы, которые казались до встречи с врачом фатальными, оказались понятными, объяснимыми и разрешимыми». Скажите, пожалуйста, почему получается так, что человек, который видимо, наблюдался у каких-то врачей, считал, что его проблемы фатальными и нерешаемыми? Это что-то про российскую неврологию? Старая и новая школа? Не те врачи?
— В действительности у специальности, которой я занимаюсь, фатальных ситуаций не так уж и много. Они, конечно, бывают. Бывает, что у пациентов тяжелые патологии, бывает, что они погибают. У меня недавно пациент погиб.
Но в основном, все-таки это проблемы разрешимые, во всяком случае имеющие понятный путь. Но нужно просто это знать и донести до пациента. Почему это не происходит в значительной части случаев –– сказать не так легко.
Во-первых, далеко не все знают о том, что многие проблемы, связанные с патологией позвоночника, решаемы и решаемы малой кровью. У нас до сих пор существует этот стереотип, который, к сожалению, очень многие непрогрессивные неврологи и даже нейрохирурги, что интересно, поддерживают.
— Что лучше не лезть в позвоночник и ничего не оперировать?
— Есть такие вот стереотипы безумные, что операция — это 50 на 50: или парализует, или… В действительности такие операции есть, но обычно это очень тяжелые операции. Интрамедуллярная опухоль — действительно, и то даже там 40 на 60: 40, что парализует, 60 – что нет, ну так, сильно упрощенно говоря.
Или операция на позвоночник — это операция, после которой человеку нельзя ходить несколько месяцев или нельзя сидеть несколько месяцев. Говорят этим больным, что «вы не понимаете, вам даже будет нельзя сидеть в туалете, например, много месяцев». Хотя это неправда. В действительности после большинства малых операций, человек может быть выписан через 8–12 часов после операции.
Обычно человека выписывают на следующий день.
— Подождите. Мы говорим с вами про врачей?
— К сожалению, врачебное сообщество не однородно, не говоря о том, что оно сильно отличается в небольших городах и в больших городах. Поэтому в Москве есть огромный шанс попасть на того человека, который напугает необоснованной операцией.
Это касается не только операций на позвоночнике. Это касается, например, другой потоковой хирургии. Например, артроскопической хирургии суставов, которая может очень сильно улучшить жизнь. Но о которой многие олдскульные травматологи, ортопеды старшего возраста в поликлиниках, когда человек приходит, хромает, говорят: «Ну, ты же ходишь. А операция — неизвестно, будешь ты ходить или нет. Поэтому не надо ее делать».
— Если мы говорим про грыжу диска или про сустав, то нет такого, что «лучше туда не лезть, как-то сейчас вы живете, а после операции непонятно что будет»?
— Каждый случай, безусловно, индивидуален. Грыжа диска, кроме разве что грыжи диска в шейном отделе позвоночника или в грудном, чаще всего, не угрожают жизни человека напрямую, а только ухудшают ее качество. Поэтому, общаясь с пациентом, важно понять его запрос, чего он хочет.
Я сторонник того, чтобы даже при наличии медицинских показаний, не делать операцию, когда человек не считает ее нужной, например, боится ее. Для многих людей операция — это серьезный экзистенциальный шаг, даже малая операция. И они считают, что не готовы. Или пациент говорит: «Я считаю, что я умру от наркоза. Я боюсь наркоза». Ну не надо его оперировать тогда, он не хочет. И давить на него не надо. Но, в большинстве случаев, конечно, это понятные действия. И большинство больших операций, связанных с стабилизациями, с удалениями опухолей — это тоже понятные действия.
Поэтому откуда это берется? Тут еще есть один нюанс, связанный с этими пресловутыми soft skills.
Дело в том, что мы живем в стране, где огромное количество врачей выгоревшие.
И в принципе одним из способов насилия, которое приносит облегчение при эмоциональном выгорании, является запугивание пациента. Очень многие пациенты приходят запуганные кем-то. Причем тот человек пугал их тем, в чем он сам плохо соображает.
Например, это часто случается у рентгенологов. Когда рентгенолог с такой убежденностью говорит: «Ой, это такая тяжелая операция. Вы не перенесете. Вам же уже 55 лет». А в действительности рентгенолог даже не знает, где делается разрез при этой операции. Он же рентгенолог. Я, например, не берусь в своей компетенции делать какие-то сложные суждения при рентгенологическом исследовании, это не моя профессия.
Но это способ совершения насилия над пациентами. Он во многом вырастает из проблемы выгорания, а выгоревших врачей у нас огромное количество, за этим никто не следит, это никто не воспринимает всерьез.
Алексей Кащеев. Фото: Анна Данилова
У врачей есть причины выгореть и без ковида
— Есть страны, где следят за выгоранием врачей?
— Во всех развитых странах следят. Психологи работают, ты шкалы регулярно заполняешь. Если человек занимает административную позицию, существует определенная степень выгорания, при которой нельзя не только оперировать, но и руководить. Просто нужно проходить психотерапию и находиться под каким-то супервайзингом и на фоне этого работать, потому что это очень опасно.
— А насколько показательны вообще такие исследования? Ты там можешь, наверное, как-то правильно ответить на вопросы или это такая комплексная вещь, которая действительно показательна?
— Это комплексная вещь. Во-вторых, люди, которые выгорели, сами не очень-то счастливы от этого. У нас же в стране нет особого запроса, хотя он появляется, на психотерапию. Люди охотно живут выгоревшими. У нас же выгорают не только врачи. Это кто угодно: учителя, журналисты, специалисты по маркетингу.
— Журналисты выгорают, да.
— И тоже из них меньшинство куда-то обращается. И живут со своим выгоранием, страдают, заставляют страдать пациентов, свои семьи, своих коллег. Потом случается гипертонический криз от того, что ты просто все время в стрессе с повышенным давлением и так далее.
— Я это очень хорошо почувствовала во время последней беременности. У меня не было возможности понять — врач, который со мной сейчас разговаривает, мне действительно правильно говорит про возможные последствия всего этого или он меня запугивает. В вопросах легких или стоматологии можно получить второе, третье мнение. А здесь сам стиль разговора очень часто был такой, что: «Да что вы, мамаша понимаете? Вот если так не сделаете, то все умрут».
— Гинекологи — как раз одна из самых выгорающих специальностей, потому что они имеют дело с людьми, которые находятся в не самом простом психологическом состоянии. Потому что беременность влияет на психику. Ведение беременности или родов при каком-то риске — это некий стресс. Поэтому за психологическим состоянием этих врачей должны следить не только они сами.
Это широко распространенная проблема. Как ее решать? Честно говоря, я не знаю. Наверное, ее можно решить в рамках отдельного коллектива, если этим заниматься. Если руководитель нормальный, он за этим следит. Вне институций, я боюсь, у нашего здравоохранения много других, более тяжелых проблем, и я пока не вижу в исторической перспективе, чтобы это решалось.
Об этом впервые заговорили, когда была эпидемия ковида. Чуть-чуть заговорили. О ней заговорило общество.
— Посттравматическое расстройство у врачей будет после всей вот этой эпидемии.
— Да-да. Во-первых, об этом быстро забыли, когда инфополе сменилось. А во-вторых, можно подумать, что у них раньше не было повода выгореть и жить в ПТСР. Представьте реаниматолога где-нибудь там, за МКАДом, который один на 30 коек и его, с одной стороны, атакуют родственники, с другой — Следственный комитет, с третьей — собственная администрация, и он получает 35 тысяч рублей в месяц, у него полным-полно этих способов выгореть безо всякого ковида. Для этого совершенно необязательно, чтобы зомби-апокалипсис случился.
— Мы как раз говорили про это с психологами. В западных СМИ активно обсуждалась проблема ПТСР у врачей после эпидемии. Но главное, к чему мы пришли — очень сложно себе представить врача, который скажет: «Мне надо к психологу пойти, проработать мое внутреннее состояние».
— Да. К сожалению, это так.
— Мне сложно вас, например, представить, что вы так скажете.
— У меня на самом деле не было потребности. Я не обращался по этому поводу и вообще по какому-либо поводу к психологу, но просто, может быть, я недооцениваю значение этого для себя. Может быть, я просто нашел какие-то рекреационные способы не попадать в ситуацию выгорания.
Восьмой месяц, последний день хирургии, я сейчас в отпуск на месяц уеду. Вообще довольно редкая ситуация, чтобы я так долго подряд оперировал. Как правило, я делаю хотя бы небольшие паузы в несколько дней — иду на какие-то курсы или просто еду куда-нибудь в горы.
Я сталкивался с этим представлением еще в ординатуре. Например, многие говорили, что неприлично брать отпуска и вообще отдыхать неприлично. Если ты серьезный хирург, то ты должен постоянно быть на работе. Ты должен быть готов приехать в любой момент в любое время, а отдыхать… Когда я учился в ординатуре, помню, что в институте нейрохирургии были хирурги, которые, например, не брали отпуск два или три года. Они никогда не выезжали, они всегда оперировали.
— А это правильно, вы согласны?
— Нет, конечно, это неправильно. Потому что, во-первых, все-таки жизнь сделана для жизни и никакое дело не может быть важнее ее, жизнь — это самое важное. Во-вторых, это просто эффективности не способствует. Потому что оттого, что ты будешь находиться в стрессе и постоянно заряженным на бесконечный бег, как у белки в колесе, ты даже сам не увидишь, что начал плохо работать.
Изменить не все здравоохранение, а отдельную клинику
— Сейчас у вас новый жизненный этап — вы переходите в университетскую клинику МГУ?
— Да.
— Вы можете рассказать, что вы там будете делать?
— У меня меняется мое основное место работы. После института нейрохирургии, где я учился в ординатуре, я провел почти девять лет в Научном центре неврологии — это большая федеральная клиника. Сейчас я там, видимо, буду на какой-то части научной ставки.
В прошлом году я получил предложение возглавить отделение нейрохирургии в университетской клинике МГУ. Это относительно новая клиника, она активно работает с 2016–2017 года. Она государственная, при факультете фундаментальной медицины МГУ. То есть это отдельная структура Московского университета.
Я должен быть выйти раньше, еще в марте, но этот процесс остановил ковид, потому что во время пандемии там был развернут госпиталь. Клиника современная, и там все палаты оснащены кислородом. Хотя она не гигантская — там было порядка 170–180 коек, но когда есть кислород, это очень удобно, и поэтому все закрыли под пандемию.
Соответственно, клиника очень хорошо оснащена, там есть все необходимое для моей хирургии. Пока я вижу три или даже четыре основные направления: это хирургия, собственно спинальная хирургия — это позвоночник, спинной мозг, хирургия периферических нервов — боль, лечение боли интервенционное, нейростимуляция и совместно с неврологией — нейрореабилитация, восстановление, может быть в какой-то степени консервативная терапия тех пациентов, которые не нуждаются в хирургии. Мы уходим пока небольшой командой, нас пять человек.
Момент несколько тревожный в моей биографии, но назревший. Тревожный потому, что я хотя имею опыт руководства разными коллективами от джазовой группы до бюро переводов, но медицинским коллективом я никогда не руководил. Кроме того, здесь есть некий идеологический момент, сложный для меня в том плане, что я люблю критиковать администрирование в российской медицине, но сам я к нему отношения до текущего момента, до 1 сентября, не имел. И поэтому всю ту критику, которую я раньше должен был обращать к каким-то другим людям, своим администраторам, я теперь должен обращать к себе. Как этот вопрос решать, я пока не до конца знаю.
— Что бы вам точно хотелось реализовать?
— Я работал в очень разных местах. Помимо основной работы, я работал и буду работать в частной хирургии, причем как среднего ценового диапазона, так и ультравысокого. У меня есть опыт работы в городских коллективах и даже в районных немосковских клиниках, куда я выезжал кого-то оперировать. Поэтому у меня есть некоторое общее представление того, в каком состоянии находится все в среднем.
Я знаю, что в России существуют коллективы, в том числе и государственные, которые до какой-то степени придвинулись к тому, как это сделано в Европе. Это все равно невозможно сделать именно так в силу того, что мы живем в другой стране. Но они придвинулись к этому.
В принципе, своей базовой задачей я вижу придвинуться к европейскому уровню. И, во-первых, в отношении чисто хирургическом — это качество хирургии, контроль за ним, принятие решений, и, во-вторых, в отношении коллектива — soft skills, здоровое отношение друг к другу и к людям.
В третьих, создать чисто экономически какой-то вариант работы, который был бы приемлем для российских пациентов, запросы которых очень различны и возможности которых, я имею в виду финансовые, простираются от нуля до бесконечности. Я считаю, что всем этим людям нужно попытаться обеспечить то качество, которое возможно.
И, в-четвертых, это то, что касается научно-образовательной деятельности. Мне вообще нравится идея университетских клиник, то, как они сделаны в мире. На мой взгляд это очень хорошо, когда человек проходит свой период становления как студент-медик, как ординатор, как, может быть, будущий сотрудник отделения в рамках какого-то учреждения, приближенного к университету.
В Москве есть примеры очень удачных университетских клиник, это, например, в Кусково, клиника медико-стоматологического университета, которой руководит академик Крылов, или клиника Первого меда. Они эту задачу достаточно эффективно смогли решить. Я в этом вижу большой смысл тоже, потому что мне всегда нравилось преподавать.
И вот мы говорили про преподавание — я все-таки с 2012 по 2016 год преподавал на кафедре РУДН достаточно активно. Потом кафедра переместилась в другое место, и я там уже, к сожалению, не смог работать, хотя меня звали довольно активно. Мне хочется вернуть это направление работы со студентами, с ординаторами, потому что оно мне очень нравится.
— У меня от современной медицины нашей складывается ощущение, что это такой странный океан, в котором есть отдельные островки. На одних стоит табличка «вот тут доказательная медицина», например, или «вот тут хороший проверенный врач». И если ты попал на этот островок, у тебя все будет нормально. А если нет, то значит, будет все непонятно. Я так понимаю, что клиника при МГУ — это тоже такой островок, где будет и хорошее оснащение, и коммуникация с пациентом, и все это. А есть ли какая-то надежда опыт на страну передавать?
— Я рассчитываю, что это будет такой островок. Что касается передачи на страну, то, пока не могу решать эту задачу. Переход от научного сотрудника и врача в статус руководителя клиники — это некий карьерный рост. Честно говоря, я бы не хотел продолжать свой карьерный рост по административной линии.
Я не рассчитываю и не хочу, по крайней мере, сейчас делать карьеру в министерстве здравоохранения. Тем более, считаю, что не обладаю для этого нужными компетенциями. Здравоохранением должны управлять не хирурги, а менеджеры, которые получили специальное образование в этой сфере. Поэтому я могу отвечать только за тот сегмент, который будет находиться в моем непосредственном подчинении. И распространять то знание и понимание, которое есть, на других людей.
В этом плане я хочу очень активно использовать свои ресурсы в социальных сетях и в масс-медиа. Потому что, на мой взгляд, к ним сейчас люди, особенно молодые специалисты, прислушиваются уж точно не меньше, чем к каким-то официальным распоряжениям департаментов, клиническим рекомендациям, которые тоже несомненно важны.
Мне бы хотелось создать какой-то прецедент для еще большего очеловечивания отношений между нейрохирургами.
Многое можно решить с помощью телеграм-канала или чата в вотсапе. И реально это во многом лучше, чем какие-то сложные административные пути, распоряжения, официальные рекомендации.
Что касается общих перспектив здравоохранения в России, боюсь, что мне они во многом кажутся туманными пока что, как и многим людям. И что именно нужно сделать, чтобы здравоохранение вышло из кризиса, не вошло в новый кризис или как-то стандартизировалось — пока у меня нет ответа на этот вопрос.
— В одном из отзывов о вас было сказано, что «Божие благословение, что этот замечательный хирург еще не уехал за рубеж». Не было у вас такого желания?
— После того, как я учился в Германии, мне предлагали там остаться. У меня даже был конкретный план, по которому это можно было сделать.
У меня есть много причин, по которым я не уезжаю. Безусловно, если здесь будет совсем невыносимо, я, конечно, сделаю это вместе с семьей. Но на самом деле все же ведущей причиной является некая моя сентиментальность.
Надеюсь, что понятна разница между сентиментальностью и патриотизмом — я не являюсь квасным патриотом и вижу больше недостатков, чем радостей в современной России. Но тем не менее все-таки я себя очень сильно идентифицирую с русским языком, с культурой, с теми людьми и тем комьюнити, которое меня окружает. И пока не сложилось таких обстоятельств, которые заставили бы меня променять это на существенно бОльшую зарплату, например.
«Неоконченное убийство»
— Вы говорили, что в большой хирургии в конце концов остаются две категории людей: влюбленные в себя и обладающие садистскими наклонностями, этакие девианты. Ну и еще я как-то слышала точку зрения одного хирурга: хирург может быть последней сволочью, главное, чтобы хирург был хороший. Что это означает для вас как для человека, который будет учить хирургов и набирать команду? Есть ли какие-то границы, точки, чему вы будете учить?
— Обучение в хирургии предполагает довольно скучные вещи, не связанные ни девиацией, ни с чем-то таким. В основном, это мануальные навыки и знания.
Безусловно, психологические аспекты нужно учитывать. Например, в клинике в Мюнхене, где мне довелось учиться, был довольно конкретный алгоритм общения с резидентами. И были моменты, как мне рассказывал заведующий отделением, когда они проводили беседы и говорили человеку: «Вы знаете, похоже, что вам не стоит заниматься хирургией, вам нужно что-то более консервативное». И он говорил, что большинство из них бывали благодарны. Например, из одного из резидентов вышел руководитель отделения рентгенорадиологии той же клиники, блестящий рентгенолог. Да, он не состоялся как хирург, он состоялся как руководитель радиологической службы.
Поэтому, наверное, было бы странно подбирать себе в команду людей, исходя из того, что они имеют садистические наклонности или что-то еще такое. Наверное, люди, которые все-таки идут в большую хирургию и в ней остаются, должны обладать специфическими навыками. Но самое главное, чтобы все эти навыки — пусть даже психологически нездоровые — работали на пациентов и на дело.
Все-таки обучение хирургов — это не обучение детей. Это уже люди взрослые, сложившиеся, которые способны и обязаны контролировать свои чувства сами. Я не буду браться за какую-то психотерапию, тренинг или супервайзинг этих людей по жизни. В конце концов, мне должно быть все равно, что они делают за пределами рабочего времени. Это нормально.
Поэтому я думаю, что человек в первую очередь должен делать так, чтобы его наклонности работали на дело. Остальное меня не интересует.
— А как вы думаете, почему именно хирургия с этим связана?
— Потому что хирургия нарушает прямую грань, проникает в самое интимное — в тело, и делает это самым жестким, физическим способом — путем разреза. Понятно, что это может быть такой разрез, или вот такой разрез — совсем небольшой, но все равно она нарушает саму грань человеческого тела.
Кащеев проводит операцию на позвоночнике. Фото: Анна Данилова
Это, как писал Кундера, «неоконченное убийство» — тебе дали нож, ты можешь им убить, но не убиваешь. Поэтому и все те штуки, которые людей мотивируют к этому — а я все-таки прошел классический путь и образования в вузе, и кружки хирургические — видел. Люди, в основном преисполненные пафосом каким-то собственным, они часто исходно уже считают себя хирургами, будучи еще одиннадцатиклассниками. Часто потом это не реализуется, но тем не менее.
И вот важно, чтобы это работало в дальнейшем только на пациента, на дело. Чтобы оно не работало на удовлетворение каких-то своих патологических страстей, даже если они где-то заложены в человеке.
Спина болит, но надо к психиатру
— А что вы делаете, если у человека психосоматика очевидная?
— Оперирую. Я же больше ничего не умею (смеется).
— А если, например, человек рассказывает, что у него болит спина, а это ему кажется на самом деле?
— Таких больных достаточно много — людей с психогенной болью. Недавно мы как раз статью написали про психогенную боль. Что с ними делают? Вообще-то их нужно, конечно, направлять к специалисту, другому, не по соматической медицине. Это психолог или психиатр.
Правда, необходимо быть точно уверенным, что это психогенная проблема. Потому что если у человека есть какие-то акцентуации личности, это не значит, что он параллельно с этим не заболеет раком или еще чем-нибудь. И поэтому все-таки нужно действовать по стандартной схеме диагностики, чтобы не пропустить реальную болезнь у акцентуированной личности.
Что, кстати, частая беда, когда человек исходно специфичен и это заметно с порога, если ты все время видишь этих людей, но у него есть настоящая болезнь. Это очень богатое поле для ошибок диагностических. Потому что ты перестаешь видеть за какой-нибудь не вполне обычной личностью довольно заурядное заболевание.
Поэтому первое — это стандартная диагностика, второе — я стараюсь говорить всем этим людям, что у них есть психологическая или даже психиатрическая проблема, если я подозреваю, что она психиатрическая. Это пару раз приводило к жалобам на меня, потому что в России принято оскорбляться, даже если тебе очень корректно предлагают помощь психиатра. Тем более, что некоторые из этих людей уже получали помощь психиатров и тоже не самую этичную.
И я все-таки пытаюсь донести до них мысль о том, чтобы они обратились к кому-то профильному специалисту. Но я думаю, что не меньше половины этих людей потом продолжают искать «своего» врача «соматического», и, к сожалению, они часто его находят.
— А вы можете полностью быть уверены, что у человека его боль, его ощущения связаны с психологическими расстройствами? Например, у него МРТ чистое, все чистое, а он говорит, что у него болит.
— Это называется неспецифическая боль в спине. Трудно быть уверенным. Во-первых, потому что многие люди психологически обычные, нормотипичные имеют разные виды боли, и существует много попыток объяснить это разными факторами. Человек очень сложно устроенное существо, и любая жалоба, особенно такая вариабельная, как боль, всегда имеет в своем составе не только нейрогенный, но и психогенный, социальный и духовный компонент. Поэтому к человеку нельзя относиться механистично, как к совокупности костей, мышц, органов и так далее.
Дело даже не в том, что это некрасиво с этической точки зрения, просто это неправильно по сути, это не соответствует действительности.
— Человек не сводится к своим биологическим процессам?
— Нет, не сводится. Я люблю животных. Мне кажется, что даже собаки или кошки не сводятся к своим физическим процессам. А уж люди — тем более.
— Я тут не могу не вспомнить наш любимый разговор про вопросы жизни и смерти, жизни после смерти и так далее. Потому что мне кажется, что это такая важная история про то, что человек не сводим к своим биологическим функциям.
— Кстати, медицина современная так уже и не делает. Понятно, что нужен был период какого-то ультрарационализма, нужны были Ньютон и Паскаль, механистическое направление в естественных науках, в том числе и медицине. Западная медицина говорила, что нет ничего подобного, никаких сил, кроме тех, которые воздействуют на организм. Но современная медицина уже так не считает.
— Для меня мысль о том, что человек не сводим к набору биологических функций, это зацепка, утверждение про то, что и жизнь не сводима к нашей биологии и физиологии, значит, есть какая-то надежда на жизнь после смерти.
— С жизнью ситуация чуть сложнее. Тот факт, что человек не сводим к его биологии, его относительно легко проверить. Мы все время в этом убеждаемся. Испытывая чувства всякие и так далее.
Тот факт, что жизнь не сводится к этому, его приходится проверять, к сожалению, и приходится верить на слово, потому что вроде никто не возвращался с того света, во всяком случае документированных случаев за последние несколько сотен лет нет, о них неизвестно.
Карантин, 24 часа за компьютером и ожирение
— Обычно у терапевтов есть список того, что приводят к плохим последствиям. Например, курение — к заболеваниям сердца и легких, переедание — к ожирению. Есть то, что люди делают неправильно, и что потом приводит к проблемам со спиной?
— Если говорить о дегенератике, то есть я сейчас не беру онкологию, то все более-менее понятно. Есть факторы, на которые можно повлиять, и те, на которые нельзя.
Последние мы не рассматриваем, например, это принадлежность к каким-нибудь этносам — некоторые этносы существенно чаще болеют спинальной патологией, чем другие. У чукчей частота смещения позвонков составляет около 40%. То есть около 40% чукчей являются потенциальными кандидатами на хирургию, симптомными. Чукчи, эскимосы. Есть другие факторы — генетические и так далее.
Но если брать то, на что можно повлиять, это индекс массы тела, то есть не нужно жиреть особенно быстро, во-вторых это объем осевой мускулатуры, то есть нужно иметь достаточно мышц, которые поддерживают позвоночник в физиологическом положении, третье — это психологические факторы, потому что в том числе на неспецифическую боль влияет психология, и в принципе люди, которые лучше чувствуют себя вообще, по жизни, они лучше чувствуют себя и в плане спинальной патологии. Четвертое — это курение, курильщики чаще болеют спинальной патологией. И пятое это — тяжелый труд в стереотипных положениях, скорее, монотонный труд. Например, человек, который работает водителем.
— А что водитель может сделать?
— Больше заниматься спортом. Не курить, не набирать вес. А дальше — глупо сказать, что водителем нельзя работать. Если я правильно помню, у нас водитель после продавца на втором месте по распространенности профессии в стране.
— А сидячий образ жизни, карантин, 24 часа в одном положении за компьютером?
— Ну, люди здорово поболели за время карантина в плане спинальной патологии. Во-первых, потому что они сидели, во-вторых, у них увеличился вес, в-третьих, они страдали психологически, в-четвертых, многие из них, кому нужна была помощь, не могли ее получить.
Я весь карантин оперировал, но Федеральный центр, где я работал, был закрыт на карантин, и я оперировал в частных клиниках. Но операций было очень много, и сейчас их стало еще существенно больше, потому что те люди, которые болели тогда, они как раз сейчас начали получать эту помощь, в частности, в страхе второй волны.
Вообще июль и август были аномальные по количеству операций, потому что обычно люди оттягивают плановую хирургию до осени, а сейчас у них есть вполне резонный страх, что все повториться, и они хотят быть оперированы сейчас.
Медицина, справедливая к пациенту
— В одном из интервью вы говорите, что российская, американская, британская системы несправедливы к пациенту. А что такое справедливость к пациенту, и можно ли здесь привести какие-то примеры?
— Они все несправедливы по-разному. И вообще идеальной системы нет. Существует мнение, с которым нелегко согласиться гуманистически, но экономически с ним согласиться можно — российская система как раз справедлива по отношению к пациенту.
Что условный среднестатистический российский гражданин, участвуя именно в таком пути развития медицины, сам голосует за то, что имеет — за ту систему здравоохранения. Это может быть не очень гуманный подход, тем более, что независимо от своей политической или социальной ориентации мало кто хочет, чтобы ему или его ребенку не оказали помощь.
Поэтому на мой взгляд, все-таки самая разумная система — страховая, с франшизированием — то, как это сделано, например, в Южной Корее.
— Это как?
— Это значит, что все люди застрахованы, у всех есть добровольное медицинское страхование, но при этом в нем в разных долях участвует государство. Государство страхует человека от больших проблем с большими финансовыми тратами, например, это ДТП или онкологическое заболевание. Человек сам себя страхует, государство частично, не полностью, снимает с себя ответственность за малые обстоятельства, например, спинальная патология, какая-нибудь акушерско-гинекологическая плановая помощь и так далее. То есть эта ситуация как франшизированная страховка для машины: когда относительно небольшие проблемы человек оплачивает сам, угон, или когда машина разбита всмятку, оплачивает страховщик.
Плюс этой системы заключается, в том числе, в том, что она мотивирует людей к сохранению здоровья.
Потому что как бы мы не смотрели на медицину как на гуманнейшее из занятий, нужно понимать, что наличие системы, которая спасет тебя так или иначе, в общем-то демотивирует человека к тому, чтобы в свое собственное здоровье вкладывать силы и деньги.
Это на самом деле не такая очевидная вещь, как кажется. Многие люди нездоровы в том числе потому, что действительно ничего для этого не делают. Хотя могли бы.
— Это из серии как в Америке — например, тебя не поставят в очередь на пересадку легких, если ты куришь, правильно?
— Это не только в Америке. Например, если у человека есть алкогольный цирроз печени, и ему нужна трансплантация, его последний запой должен закончиться за определенный срок, 8–9 месяцев до этого момента. В противном случае, это пустая трата денег.
Я сейчас смог убедиться еще больше, работая на небольшой, но все же административной должности: в медицине принимаются решения для людей, но она не должна быть однонаправленной системой.
То есть человек должен сам вкладывать силы, время и деньги в свое здоровье. И способ создать условия для этого известен — это добровольное страхование.
Тут есть другой вопрос, но он уже выходит за пределы медицины. Чтобы все население или большая часть были охвачены неплохими страховками ДМС, у людей должен быть другой уровень достатка. Человек просто должен больше зарабатывать. Поэтому, наверное, та система, в которой мы сейчас живем, при всех ее несправедливостях, она как бы справедливая для этого исторического момента.
— С другой стороны, очень много людей, которые в принципе не пользуются вообще нашей системой ОМС, но при этом платят, даже если они не очень богаты.
— Да. Они же вынуждены, их никто не спрашивает, в ФОМС идут отчисления, не спросясь. А если ты работодатель, и ты это нарушаешь. У меня же есть своя компания, я тоже плачу отчисления в ФОМС, если я не буду их платить, ко мне придет налоговая и оштрафует.
— Бывает, что вы видите — в российской медицине та или иная проблема очень плохо решается, а во всем мире уже давно по-другому. Чувство досады какое-то у вас возникает?
— Скажем так, в этом плане нейрохирургия далеко не в самом плохом состоянии находится в России. И, пожалуй, сказать, что у нас все прямо ужасно, а в мире — нет, я не могу. Наверно, если говорить о таком, есть несколько областей, где правда все здорово запущено. Это, конечно, онкология, не вся, но многие ее разделы, связанные и с ранней диагностикой, и с протоколами химиотерапии. В первую очередь, химиотерапия. И это, наверно, трансплантация, особенно детская трансплантология, там тоже все сильно отстает. Очень сильно.
— А есть области, в которых гордость берет за наших специалистов? Я знаю один такой пример, я сама лично отправляла исследование глаза травматическое и отцу в его институт в Америке, и в Германию отправляли, и отовсюду получили ответ, что нет, здесь ничего невозможно сделать. А потом один наш хирург в Краснодарском крае сделал операцию и фактически полностью вернул на этот глаз зрение.
— Такие отрасли, безусловно, есть. Говоря опять же о нейрохирургии, в России есть очень много нейрохирургов, которые действительно исключительно высоко ценятся за рубежом. Это касается многих разделов детской хирургии, хирургической онкологии, потому что у российской хирургии и институциональной есть ряд проблем, но некоторые из этих проблем порождают также и плюсы.
Например, это связано с тем, что в России существуют обстоятельства для того, чтобы рост хирурга был очень быстрым в некоторых случаях, если ему везет, быстрее чем рост того же человека с таким же бэкграундом за рубежом. Поэтому за свою жизнь он может сделать больше не совсем однозначных, отважных операций, чем его коллеги за рубежом. Но это очень вариабельная штука.
О черном юморе
— Можете рассказать ваш любимый медицинский анекдот?
— По-моему, про Мандельштама была история. Он же обладал очень язвительным чувством юмора, как известно, из-за которого его ненавидели. И на вечеринке ему какой-то офицер сказал: «А вы же поэт, можете почитать какие-то стихи?» На что тот раздраженно ответил: «Ну вы же летчик, полетайте немножко». Значит, медицинский анекдот…
— А черный юмор среди врачей…?
— Распространен, конечно, распространен. Но черный юмор и за пределами медицинской тусовки у меня, например, есть. Всегда. Наверно, среди врачей он просто больше распространен.
— Это защита?
— Это и защита, и просто норма событий, которые происходят вокруг тебя. И, в принципе, ты над ними шутишь, потому что из них состоит твоя повседневность. Люди же, которые работают в авиации, шутят про авиацию. А люди, которые видят болезнь, шутят про болезнь.
— Вы пришли в медицину, потому что вас вдохновил сериал «Скорая помощь».
— Ну да, есть такое.
— А с тех пор вы какие-нибудь медицинские сериалы смотрели?
— На самом деле нет, я видел просто эпизодически несколько серий «Доктора Хауса» и, честно говоря, почему-то так получилось, что мне вообще смотрение сериалов не очень заходит. Почему-то у меня не очень получается вот эта цикличность. Может, я еще не пришел к этому.
Есть анекдот, он мне нравится:
Идет компания врачей на утиную охоту. Летит утка. Терапевт открывает справочник, долго-долго листает, сравнивает параметры, что это утка. В итоге убеждается, что это она, вскидывает ружье, но она уже улетела.
Дальше идут. Летит утка. Клинический психолог вскидывает ружье, потом уходит в долгие раздумья о том, все-таки утка это или не утка, считает ли она сама себя уткой, и имею ли я достаточно компетенций, чтобы считать ее также уткой.
В общем, в какой-то момент слышен какой-то шорох из кустов и хирург, недолго думая, разряжает туда полностью ружье, после чего говорит патологоанатому: «Иди, посмотри, утка это все-таки или нет?»
Ждать ли харасмент-кейсов в медицине?
— Как вы видите отношения между коллегами? Сейчас они активно обсуждаются в связи с вопросами этики, харассмента и так далее. Но при этом же много действительно хороших, стабильных браков создаются именно там, где ты 24 часа в сутки проводишь. Как вы думаете, ждать ли такой громкой истории с харассментом в области медицины?
— Я удивлен, что ее до сих пор нет, потому что харассмент в хирургии — исключительно распространенное явление. Это харассмент в отношении младшего персонала, я имею в виду младшего по возрасту. Перспективы здесь открываются безграничные абсолютно.
— А что, например, входит в это понятие? Харассмент в отношении младшего персонала. Это что такое?
— Ну, не будет секса — не будет карьеры, как везде. В хирургии это крайне удобно делать. Тем более, что как правило высокими позициями обладают мужчины сильные, амбициозные, харизматичные, и если в их поле деятельности попадают молодые сотрудницы, то…
Во-первых, очень легко создать условия для того, чтобы они делали все, что захочется твоему извращенному уму или не извращенному. Во-вторых, они зачастую сами попадают под это обаяние, и там даже никого заставлять не надо. Это крайне распространенная штука.
Не говоря о том, что существует еще и средний персонал, медицинские сестры, хотя это бывает реже. Мне кажется, что существует некий стереотип, что врачи и хирурги часто встречаются с медсестрами. Это бывает редко, хотя случается. У меня, например, есть коллега — нейрохирург, у которого жена — его медсестра, причем операционная.
Например, операционная медсестра сейчас со мной на новую работу переходит. В общем, мы посчитали, что друг с другом проводим времени больше, чем я провожу с женой или она с мужем, потому что все время находимся в одном месте физически, причем решаем какие-то сложные задачи, требующие командной работы.
Тем не менее, все-таки это бывает несколько реже, чем принято думать. Возникают всякие случаи: с пациентами бывают отношения, с пациентками бывают отношения.
Пациентки очень часто интересуются хирургами. Поэтому странно, что громких историй с харассментом в медицине пока не было, я думаю, они обязательно будет.
Как к этому относиться — это сложный вопрос. У меня довольно сложное отношение к новой этике. Думаю, что сейчас это перешло на ту стадию, когда это просто замена одного тоталитаризма другим. И мне не нравится ни тот, ни другой.
Но я думаю, что это неизбежное событие, потому что именно из этого может выкристаллизоваться некий компромисс. И в ходе его выработки бессмысленно пострадает множество каких-нибудь профессоров, которые на банкете переспали с какими-нибудь девочками-ординаторами. Еще и 25 лет назад. Уже профессоу 80, у него Альцгеймер, и та девочка уже не девочка, а сама профессор. Сейчас я уверен, что это обязательно все всплывет. Точно.
Сам стал немного ребенком, пытаясь понять сына
— У нас было интервью четыре года назад. За это время вы стали отцом. Это как-то повлияло на ваше восприятие жизни и смерти?
— Я всегда предполагал, что человек продолжается в его делах, и одним из самых значимых продолжений человека являются дети. Но я, не имея еще тогда ребенка, не представлял, насколько это наглядно. Насколько это действительно работает и насколько это оживляет собственные воспоминания.
Во-первых, я был очень удивлен тем, что когда у меня появился ребенок, я сам как бы стал немножко ребенком, пытаясь понимать его, я стал лучше воспринимать собственное детство, я его как бы еще раз переживаю.
С сыном
Во-вторых, наверное, все-таки этот опыт еще важен потому, что это несколько иной тип наполненности жизни, и в ней появляется еще один очень существенный смысл. Я не считаю, что этот смысл гораздо важнее, чем какие-то другие смыслы — есть люди, которые обходятся без детей, и у них есть какие-то еще важные вещи, работа или другой близкий человек.
Но все-таки как человек, проживающий достаточно традиционно свою жизнь, я живу довольно обычно, «развиваюсь согласно возрасту», как пишут в историях болезни, то я вижу в этом простую иллюстрацию этого сложного закона о том, что все неслучайно и все неспроста.
— А дополнительный страх в жизни у вас появился?
— За себя?
— Нет, страх родительский. Когда ты все время думаешь «а если вдруг…»
— Я бы не назвал это страхом, это ответственность скорее. Какого-то страха специфического нет.
Но понятно, что есть иррациональные страхи, и все родители через них проходят в том или ином виде: страх болезни ребенка, страх смерти ребенка, страх какого-то неожиданного, поскольку как врач ты все время находишься в кругу людей нездоровых и начинаешь воспринимать это как замену нормы. И каждый из нас, когда речь об этом заходит, начинает думать, а вот у меня есть друзья, у которых ребенок заболел или умер, хотя понятно, что других-то существенно больше, но ты сразу вспоминаешь плохое.
Поэтому такое есть, но я просто пытаюсь с этим рационально работать.
— Чем для вас стало рождение Кости?
— Во-первых, у меня было много негативных стереотипов касательно отцовства. Они остаются, наверное, и сейчас, поскольку я из не совсем полной семьи, то есть я знаком со своим отцом, у нас хорошие отношения, но мы никогда не жили вместе, никогда не были семьей в традиционном смысле слова.
Поэтому в разные периоды моей жизни от детских к более взрослым мне казалось, что дети — это или то, что не очень то нужно, или вообще напряженно. Или я транслировал мнение многих старших товарищей, потому что, как я сказал, вообще хирургам свойственен цинизм. Да и не в хирургах дело, многие считают, что дети, это что-то такое, что можно спихнуть на жену, что чтобы у тебя было это, как называется…
— Личное пространство?
— Да нет, не просто личное пространство. У тебя есть какие-то серьезные дела, связанные с работой. А еще у тебя есть тыл, который тебя обеспечивает спокойствием, едой. Но реальная твоя жизнь находится не там.
И, в общем, всех этих стереотипов было достаточно много. Мы заводили ребенка совершенно осознанно, это не было случайным событием, мы его хотели, я ездил на все УЗИ смотреть, как он, я присутствовал при определении пола. Почему-то мы считали, что у нас обязательно девочка будет, не знаю почему. И для меня это стало, наверно, таким…
Я никогда особенно ничего именно в семейном отношении не создавал, все мои отношения, которые до этого брака были, развивались сами собой. Ребенок не может развиться сам собой, ну если это не случайный залет. И поэтому, наверное, для меня самое важное, что это действительно обдуманный и осознанный шаг, связанный с тем, чтобы сделать что-то принципиально новое.
Все-таки это сильно отличается от того, что ты еще можешь сделать. Можно после каждой более-менее серьезной операции, которая заканчивается успешно, считать, что ты родил человека. На самом деле это не так, это не родить человека. Это все-таки тоже важное, но не такое экзистенциально важное событие.
— А вы на родах собирались присутствовать?
— Я присутствовал на родах. Правда, я выходил в третьем периоде родов, как предписывают исследования, и как мы решили оба. Да, я присутствовал на родах.
Сын был такой маленький — трогать страшно
— Что это значит, когда твой ребенок рождается?
— Ну, во-первых, я, честно говоря, не сразу понял происходящее. Мне казалось принципиально важным вообще поддержать ее, а не увидеть ребенка первым. Это отчасти связано с медицинской деформацией, потому что ты привык воспринимать состояние человека. Все-таки это же болезненное состояние, так или иначе, для меня это, пока я ребенка не увидел, затмевало как сам факт происходящего.
Но когда я увидел ребенка, я так напуган был сначала, он маленький такой, трогать немножко страшно, то есть возникают какие-то странные страхи, что вот там инфекция и так далее. Хотя я учился акушерству и гинекологии, я на практике несколько родов принимал, с начальством, но частично, некоторые этапы — сам, это не так сложно, если роды физиологические.
Поэтому, в первую очередь, это такое ощущение большой необычности и, конечно, большое облегчение, потому что все-таки вот этот период заканчивается такой, очень такой дискретный. Не было, не было, не было — стало.
— И классно же, что стало!
— Да, хотя, почему не было, было и раньше. То есть когда ты смотришь его на УЗИ, ты все видишь, что шевелится, делает что-то забавное.
— Ручками дрыгает. Когда я смотрю на детей, я думаю — какое чудо и какая радость от того, что они есть. Интересно все-таки, как это мужчины воспринимают, которые не проходят через, собственно, физиологическую часть процесса.
— Мне кажется, что ощущения и мужчины, и женщины исключительно позитивны. Если, конечно, у людей все в порядке.
Потому что существуют исследования, что, например, в некоторых случаях между матерью и ребенком не возникает любви. Я читал об этом. Хотя я не очень хорошо знаком с объектами этих исследований, но, честно говоря, мне все-таки кажется, что это патология.
Но вслед за психологами я тоже считаю, что у людей нет инстинктов.
Никакого материнского инстинкта нет, это неактуальная для человека терминология.
— Интересно.
— Ну есть исследования, которые доказывают, что это не является инстинктивной деятельностью, это более сложно организованный механизм. Но тем не менее, мне кажется, что довольно трудно не любить детей. Больше того, насколько я знаю, у млекопитающих, которые сохраняют мало детей, существуют даже специальные механизмы, которые позволяют детенышу казаться более милым и более забавным, и это механизм выживания.
Так, например, крупные хищные млекопитающие, часто убивают некоторых своих детей, я имею в виду самцы, у медведей это встречается, у крупных кошачьих. Известно, что чем милее вот этот котенок льва, тем выше его шансы на то, чтобы дожить до взрослого возраста.
— А еще вроде они должны быть на папу похожи в самом начале.
— И должны быть похожи на папу, потому что ему тяжелее убить детеныша, похожего на себя.
Поэтому, мне кажется, что трудно не любить детей и быть к этому несопричастным. Правда, я, к сожалению, провожу меньше времени с ребенком, чем жена. Потому что структура моего дня такова. Труд хирурга оплачивается непропорционально выше в России, чем труд специалиста по консервативной терапии. Несмотря на то, что у нас современная семья, в ней есть черты консервативной, в кавычках.
Как ребенок меняет жизнь и нас самих
— Греет мысль о том, что дома Костя?
— Да, конечно. В тяжелые моменты операции я думаю о нем. С тех пор, как у меня появился ребенок, я меньше раздражаюсь на людей.
Пациенты иногда раздражают даже человека с нормальной психологией, каким я себя считаю. Вот он звонит тебе и доканывает какими-нибудь идиотскими вопросами. Я же себя позиционирую как врач, который со всеми открыт. В конце концов некоторую часть своей карьеры я сделал благодаря этому, а не только потому, что умею делать операции. Этого сейчас недостаточно в современном мире.
Так вот, после того, как у меня родился ребенок, когда такие люди доканывают меня чем-то, то я просто пытаюсь представить их маленькими. Это помогает не раздражаться. Я смотрю на бабушку, которая хочет не пойми чего. И представляю себе, чтобы не раздражаться, чтобы продолжать действовать рационально и гуманно, что она тоже была ребенком, что она когда-то была совсем маленькой, что ее любила мама, что ее за ручку водили. В конечном счете, нас всех объединяет некий общий путь через детство. Меня это как-то настраивает на более гуманный лад.
— А что было сложно, когда Костя рос?
— Ну что, ипотека?
— Было в начале жизни маленького человека то, к чему вы были не готовы?
— Мне кажется, что каких-то физиологический вещей таких не было.
— Кризис третьего года жизни.
— А так он еще пока только разворачивается, Костя же еще в начале третьего года жизни, ну почти в середине, конечно. Я бы сказал, что до меня не сразу дошло, сколько времени он должен проводить с мамой, и что все-таки есть целый ряд функций, которые не протезируемы мной. Она кормила всегда грудью, да и сейчас, собственно говоря, это продолжает периодически делать.
Как-то я не сразу понял, что у меня в семье появился новый человек, который претендует на время моей жены в существенно большей степени, чем мог претендовать я. И его интересы не могут быть не удовлетворены, в отличие от моих. То есть из нас двоих именно я должен подождать, а он не может. Наверное, вот это было немножечко необычно. Но что касается более таких привычных вещей, не знаю.
— А как вы вышли из этой ситуации сами? Это очень типичная проблема, кризисная ситуация для многих семей.
— У нас она не выглядела как кризисная. Просто я подивился этому. Мне кажется, мы ничего специально не делали.
Есть еще один факт, который я тоже не сразу понял. Мы вообще страстные любители путешествий, разных. В том числе тех, которые с ребенком очень долго будут невозможны. Ну, скажем, мы путешествовали по Филиппинам общественным транспортом, передвигались на паромах, на которых местные жители везут коз. Или мы в Центральной Америке всходили на какие-то вулканы. Такие причем не самые легкодоступные, те, где есть всякие инфекции тропические. Или мы могли пойти в какой-нибудь клуб и выпить там полторы бутылки текилы.
И как-то я не сразу понял, что такой тип отдыха, когда ты отвечаешь только за себя и за второго, он закрыт навсегда. Ну не навсегда, но, во всяком случае, на очень длительный срок. Это было странно. И до сих пор это странно, мы впервые оказались где-то вдвоем в кафе только полгода назад. Ну чуть больше, когда смогли ребенка оставить.
