Бросай больного, беги на следующий вызов
– Как вы писали свою книгу?
– Писать рассказы о том, как все плохо, мне было неинтересно. Таких писателей не счесть. Большинство рассказов, которые пишут сотрудники скорой помощи, тот же Олег Врайтов, Дмитрий Беляков, сводятся к простой мысли: «Мы приехали на вызов, а нас обидели». В лучшем случае это будет героический рассказ, но и тот резюмирован чем-то вроде: «Мы приехали и спасли, а нас никто не оценил». Мне не хотелось такое писать, потому что мы работаем не для того, чтобы нас кто-то оценивал. Да и злых больных за 40 лет службы припомню с десяток, не больше.
В фильме Бориса Хлебникова «Аритмия» есть точно схваченный момент, когда герой приезжает на первый вызов к бабульке и подсовывает ей какую-то кремлевскую таблетку. Позже выясняется, что это пластмассовая пулька. Бабка пишет жалобу. Скажу честно, бабок таких много. Можно их воспринимать как злых и вечно докучающих обидчиц, а можно – как данность работы. На такие вызовы ездить неприятно, но обидеть-то такие капризные старушки хотят не лично врача все-таки. Большой и спорный вопрос – повысится ли уважение к медикам, если рассказывать, как обижают. Мне хотелось рассказать о том, что по-настоящему интересно и весело.
– Вообще, жизнь врача скорой, показанная в «Аритмии», похожа на то, с чем вы сталкиваетесь?
– «Аритмия» – своеобразный фильм и наиболее правдивый из всех современных фильмов про скорую медицинскую помощь. Однако он полон медицинских ляпов, многие вещи в нем утрированы. Чего стоит финальная сцена со спасением девочки. В кадре видим то, что технически сделать нельзя. Не потому что нельзя вообще, просто таким способом людей не спасают в заданных условиях. Девочке делают надрез грудной клетки, а такие манипуляции допустимы лишь на последних стадиях и при обугливании кожи.
А история с новым заведующим подстанцией, который выдвигает новые и жесткие требования?! Ну никогда и нигде, даже при самом плохом заведующем, не станет диспетчер кричать: «Бросай больного, беги на следующий вызов». Тебя могут ругать долго, что просидел на вызове больше положенного, но никогда врач не позволит себе бросить больного. Никакой заведующий этого не допустит – он же не хочет оказаться в тюрьме. Все эти несостыковки понятны, ведь киношники не погружены в жизнь скорой по-настоящему, а что-то яркое и захватывающее показать хочется.
Может, помните старый проникновенный фильм Аждара Ибрагимова о работе кардиологической бригады скорой помощи – «Дела сердечные»? Там много всего. Это вообще помесь мелодрамы с детективом. Но, смотря этот фильм, все понимают, что на свете бывает разное, и пусть показанные в фильме ситуации намеренно утрированы, режиссер не увлекается медицинской спецификой, не запугивает зрителя откровенными планами. Его фильм – в меру правдивое художественное высказывание. Даже по этому фильму ясно, что в жизни скорой наряду с обыденностью есть место интересному и веселому.
Плевали на законы, но чтили уголовный кодекс
– Что может быть веселого в помощи умирающему?
– Почитайте книжку, узнаете. Понятно, что я собрал не только веселые рассказы, есть и грустные: про людей, которые умерли, про тех, кто тяжело болел, про чудо. Ничего не было веселого с пятилетней девочкой Катей, которой я поставил кардиостимулятор. Все закончилось плохо. В мае этого года она умерла в возрасте 31 года после тяжелейшего осложнения от дифтерии. Но на тот момент, который я описываю в книге, мы ее спасли. Я совершенно случайно не успел уйти из больницы после смены и оказался единственным, кто мог поставить умирающему ребенку стимулятор. Это была очень необычная ситуация, даже больше – цепь случайностей, про которые стоило рассказать.
А есть серия историй, озаглавленная «записки медицинского бандита». Они все связаны с тяжелыми больными, которых пришлось спасать в 90-е годы. Это было время, когда все плевали на законы, обходили их, хотя и чтили уголовный кодекс. Там нет ничего веселого, но есть моменты, про которые мало кто расскажет.
Иеромонах Феодорит (Сеньчуков) на презентации книги. Фото: Феодорит Сергей Сеньчуков / Facebook
– Не расскажут, потому что боятся или не помнят?
– Работа реаниматолога довольно рутинна: поступил больной, посадили на аппарат, назначили лечение, получил препараты, вышел из критического состояния. «О, вот здесь было сложно и мы применили такой-то метод в лечении септических больных в нейрореанимации». Если расскажу, как лечили человека с тяжелой черепно-мозговой травмой в течение четырех месяцев и вылечили благодаря такой-то тактике, кому это интересно, кроме коллег? Да никому. Если соберусь когда-нибудь рассказать про того больного, фамилию которого до сих пор помню, то это будет рассказ не столько про лечение, сколько про происходящее вокруг. Например, про моего молодого коллегу Сережку Козлова, который на свои деньги бегал покупать лекарства. Мне важнее человеческие поступки, которые постоянно сопровождают нашу работу: смешные, печальные, трагические.
Мои истории, по большому счету, не про медицину, а про ощущение от людей и от работы. Ну что рассказывать про бабушку, которую мы качали три часа? Безумство храбрых сродни психозу. Факт. Да качали, но мне когда-то шесть часов пришлось качать больного в отделении с медбратом. Больной и умирать не умирал, и жить не жил. Сама по себе любая работа, даже самая тяжелая – рутина. И никому это не интересно.
– Сорок лет работаете и только сейчас сподобились книгу написать?
– Да это не моя заслуга. Издательство «Эксмо» само меня нашло и попросило к публикации рассказы, которые я периодически печатаю в фейсбуке. Я очень благодарен. Это большая честь, что на меня обратили внимание.
У врача в глубинке нет новомодных технологий
– На «Правмире» выходил ваш замечательный рассказ про лаборантку тетю Машу. Он вызвал неоднозначную реакцию. Сколько же упреков было в ваш адрес. Как относитесь к такому?
– У каждого человека есть то, что цепляет и вызывает негодование. Другой мой рассказ про злую докторшу, которая обругала нашу перевозочную бригаду, в профессиональной группе вызвал гораздо больше негатива. Я заметил, что негодовали ровно те, кто ругал за «тетю Машу». Одна претензия была чисто медицинской: «Зачем вам этот индекс Кальф-Калифа, что там было определять, надо было в больницу везти». Кстати, разговор имеет право на существование и я рад, что обсуждение индекса Кальф-Калифа вышло на широкие страницы. Им мало кто пользуется, многие о нем не знают, хотя открытый еще в 1942 году Яковом Кальф-Калифом экспресс-метод вычисления по лейкоцитарной формуле степени интоксикации организма прост, удобен и результативен. Да, сейчас существует множество новых способов исследования, суперкрутая аппаратура. Прогресс все-таки. Но если мой рассказ прочтет врач в глубинке, у которого просто нет всех этих новомодных технологий мегаполиса, если разберется, как считается по формуле степень интоксикации, то у такого врача в руках будет простой и удобный инструмент.
Вторая претензия, что якобы я с пренебрежением отношусь к провинциальным медикам. Но нет у меня никакого пренебрежения, скорее я вижу проблемы, которые там только нарастают. За МКАДом жизни нет. Увы, это так. Мне же самому очень понравилась эта баба Маша, которая умеет считать формулу крови, а главное – понимает, зачем это нужно. Я с огромным пиететом отношусь к лаборантам старой школы, которые знают свое дело. В начале моей стационарной деятельности в Тушинской больнице и в Первой инфекционной я сталкивался с представителями параклинической службы (лаборатория, УЗИ, рентген), которые могли врачу подсказать верное решение. Мне хотелось написать о таких людях.
Приехал на аварию, а у больного полчерепа снесено
– Неужели у вас никогда не возникало желания бросить эту тяжелую работу?
– Возникало. Я уходил на какое-то время со скорой, а потом вернулся сначала совместителем и вот уже 35 лет работаю без перерыва. Понимаете, скорая помощь – это не работа, а среда обитания. Если попал и не ушел в течение первых трех лет (став из фельдшера врачом, кардинально сменив специальность), то зависаешь.
На скорой есть определенный драйв. Во-первых, это экстремальная работа, но не только потому, что приехал на аварию, когда у больного полчерепа снесено.
Экстремальная она и тогда, когда «к бабушке на давление» примчался. Это ощущение, что ты один на один с пациентом, ты можешь выслушать его, задуматься и найти решение, спасти, наконец.
В поликлинике на общение с пациентом нет времени, а в стационаре нет нужды. А на экстренном вызове, если у тебя не только с общением все в порядке, если есть внутренняя потребность в диагностическом поиске, то реализовать ее здесь гораздо проще. Здесь и людей можно посмотреть, и себя показать.
– Любите загадки?
– Конечно, люблю. Загадок на скорой не очень много, но порой приходится шевелить мозгами. Наконец, есть же люди, которые элементарно любят кататься. В свое время я служил в Северодонецкой епархии. Каждые выходные, а потом раз в две недели ездил туда из Москвы, наматывая по 800 км в одну сторону. Ну, люблю я дорогу и весь этот драйв. В начале перестройки вышла повесть Александра Великина «Санитар». Из всего, что я читал о работе скорой, это самый хороший рассказ. Он дает четкое понимание психологии скоропомощника и то, как, чем живет этот врач, почему пытается уйти, почему возвращается к работе.
Мне же самому в своих рассказах хотелось чуть снизить пафос этой профессии, но не упустить и героизма, которому все-таки есть место. Разбавляю книгу историями о служении дьяконом в Иерусалиме, об одном архимандрите, который не понимал украинского, и какие с ним из-за этого случались забавные происшествия, как спорил он с бабками, которые сало в пост приносили освящать, ведь известное дело, что сало – «это растение, которое растет на свинье». Рассказываю про морги в 80-е годы. Об этом мало кто помнит, да и не расскажет. И все это воспоминания без всякого подтекста. Конечно, реаниматолог в глазах обывателя – такой воскреситель, спасатель. Конечно, мне хотелось бы, чтобы мою профессию ценили и уважали. Но я просто писал. Каждый пишет, как он дышит.
Везли на скорой из Шереметьево в Петербург
– Врач на скорой – работа на износ. Ежедневный труд и столкновение с околосмертным, а чаще и смертным опытом. В вашем случае еще и священническое служение. Ну, как это возможно совмещать?
– Во-первых, работа соседствует с отдыхом. Во-вторых, я работаю не в линейной бригаде, а на особом реанимобиле. Это единственная бригада на скорой, которая занимается дальними и сверхдальними перевозками. Например, мы можем поехать за больным в Краснодарский край. По необходимости выезжаем по всей европейской части России, хотя чаще по Москве и Московской области. Наша задача – забрать тяжелого больного из точки А и доставить без ухудшения состояния в точку Б (больницу).
Конечно, я не сорок лет работаю в этой бригаде. Она открыта в 2013 году на первой подстанции и стоит на территории Первой градской больницы. На московской скорой сейчас около шестидесяти подстанций. Наша бригада уникальная и вообще единственная. Это сложившийся костяк, в котором нет текучки и случайных людей. Три основных врача, три совместителя и несколько сменных фельдшеров. Понятно, оплата другая, но и руководство старается, чтобы бригада работала в том составе, в котором существует, потому что в сложном деле важна определенная спаянность. В силу специфики просто невозможно подсадить кого-то со стороны.
Была ситуация, когда очень тяжелого больного мы везли из Шереметьево в Петербург. Состояние у пациента было крайне тяжелое, сепсис. Его надо было доставить из Грузии в одну из питерских больниц, но авиасообщения между Тбилиси и Петербургом не было. Перекладывать из самолета в самолет человека, у которого отключено большинство жизненно важных систем, на аппаратной вентиляции, с медикаментозной поддержкой давления заведомо было риском. Мы успешно транспортировали его. Случайный человек с линии просто не знал бы, что делать, как справиться со сверхсложной аппаратурой, которой мы оснащены…
– Неужели не задаетесь вопросом: зачем все это и не лучше ли умереть, чем так мучиться?
– Во-первых, я всегда надеюсь, что мы вылечим. Во-вторых, разве мы решаем, кому жить, а кому умирать? Раз Господь привел к этому конкретному больному, значит хотел, чтобы мы поборолись за его жизнь. Не хотел – больной умер бы, нас не дождавшись.
– А коллеги с подобными вопросами обращаются?
– Нет, хотя у коллег часто нет четкого осознания, что есть тело и душа, которая требует покаяния. Человек же идет в медицину, чтобы помогать людям, лечить. Ведь если нравится лечить, значит тебе совершенно не нравится, когда умирают. Понятно, кто-то однажды приходит к идее эвтаназии, но чаще все-таки к мысли, что бороться надо до последнего.
– Священнический сан – это преимущество в вашей работе?
– Не с принятием сана, а скорее с воцерковлением я понял для себя очень многие вещи, в том числе – почему и как должен бороться за пациентов. Это Промысл Божий. Сан дает определенное преимущество в силу благодати, которую несет с собой священство со времен апостолов.
– Приходилось исповедовать и причащать умирающих во время работы?
– Нет, такого у меня не было. Я не вожу с собой Святых Даров, освященного масла и епитрахили. Да и приезжаем мы обычно к таким пациентам, которым совсем не до этого. Они уже не могут сформулировать свои желания. Если бы кто-то попросил, конечно, свернул бы полотенце в качестве епитрахили и исповедал. Чаще, когда человек умирал, я вычитывал последование на исход души. Несколько раз приезжал к пациентам и исповедовал, причащал их дома или в больнице. Так выходит, что люди по внешнему виду определяют, что я священник. У фельдшеров обычно спрашивают: «Что это у вас врач такой необычный?» В ответ: «Да он у нас поп».
Бывает, коллеги обращаются с какими-то духовными вопросами, просят исповедовать. Но я это не очень люблю. Когда ты связан с человеком неформальными, товарищескими отношениями, нехорошо его еще и исповедовать. Если это бывает необходимо, то епитрахиль и требник в моей личной машине всегда в наличии.
Прекрасное – прекрасно, ужасное – ужасно
– Ретроспективно можете оценить разницу в работе скорой? Что изменилось за тридцать с лишним лет?
– С ней стало все то же, что и со всей отечественной медициной. Прекрасное – прекрасно, ужасное – ужасно. Как бы отдельные товарищи ни пытались помешать, но прогресс необратим. Когда я только пришел работать на скорую, аппаратуры либо не было, либо была примитивная. Сейчас с оснащением бригад стало только лучше: есть современная аппаратура, изменились средства связи. Нагрузка примерно та же, ведь с 1985 года и число скорых в Москве только возросло. Да и физически скорая не может сделать больше выездов, чем делает. В сутках всего 24 часа, и на 26 их не растянуть. Другое дело, что стало больше формальных требований, алгоритмов, стандартов, порядков. Это не только бригад скорой медицинской помощи касается, а всей медицины, в которой регламентирован весь процесс.
Существенным недостатком стало засилье страховых компаний, фондов ОМС, то есть всего того, что мешает врачу нормально жить и работать.
Система ОМС – это финансовый посредник между пациентом и врачом, задача которого не заплатить денег медику.
Чтобы не платить или платить меньше, система выдвигает требования, которые врач должен исполнять. В противном случае подстанцию штрафуют. Конечно, это отражается на премиальном фонде, и на выходе врач получает меньше – но не потому, что плохо работает или не обладает какими-то важными знаниями. Просто теперь нашу работу формально оценивает некий менеджер с точки зрения соблюдения предписанного порядка.
Получается, чем больше вызовов, тем больше заплатит ОМС. Тут опять хочется вспомнить «Аритмию» и 20 минут на вызов. В реальности такого жесткого требования нет, но даже в фильме эти 20 минут не с потолка взяли. Их можно соблюсти только в стандартных случаях, когда у бабушки резкий подъем давления. В основном давление лечится таблетками, как в песне Розенбаума:
Срочно в жилу димедрол,
В рот беззубый – валидол!
«Доктор, мне уж лучше, вам не кажется?»
Даем таблетки для снижения давления. Они начинают действовать в течение 10 минут. Понятно, что в 20 минут уложимся. А если тяжелый больной, в аварии?
Нашей бригады эта система не касается. Я приезжаю в Липецкую область и буду с больным столько, сколько потребуется для стабилизации его состояния и перевозки в Москву. Но если простая бригада задержится на вызове, если у нее начнет рушиться пирамидка из других вызовов, то проблемы неминуемы. «Почему у других все нормально, а у тебя задержки? Может, ты просто не умеешь работать?»
Хотя оптимизация скорую затронула в меньшей степени, но все-таки затронула. Нет больше спецбригад: неврологических, травматологических, кардиологических. Из спецбригад осталась реанимация и педиатрия, к которым присоединились консультативные бригады по разным профилям. Может, для Москвы это и не катастрофично, ведь почти до любой (нужной в конкретной ситуации) больницы в Москве можно на скорой доехать за 20 минут. Оснащенность больниц оборудованием сейчас выше, чем была. Но ситуация отсутствия специалистов на скорой не самая лучшая. Теперь молодому сотруднику советоваться не с кем. Максимум, что он сможет сделать, появись у него вопросы, это отправить ЭКГ на кардиологический пульт, где его расшифруют. Правда, хороший доктор и сам с этим справится. А вот услышать совет по тактике, диагностике от узкого специалиста теперь не получится. Понятно, что даже специалист на подстанции не заменит тебе твоих мозгов. Ты всегда один на один с больным. Но поддержка более опытных важна для развития, для твоей учебы, для расширения кругозора и гибкости в принятии решений.
Раньше, если тебе было что-то непонятно, ты вызывал специалиста на консультацию. Теперь этого нет. Везут в больницу, а уж там пусть разбираются. Хотя ОМС предполагает, что лучше бы ты вообще никого никуда не возил. Такой новомодный западный подход: переложить все на амбулаторную службу. Так что на вопрос: «А что меняется», отвечу просто – меняется парадигма. Новое поколение будет жить иначе, чем мы привыкли.
– А как же сокращение медикаментов, уход с рынка ряда жизненно важных препаратов, того же дексаметазона, преднизолона? Разве это не отягощает жизнь врача?
– Это политика импортозамещения. Не думаю, что из страны пропадет преднизолон и дексаметазон. Наверняка существует в стране заводик, который уже сейчас их выпускает. Другой разговор, что по факту наши лекарства хуже западных. У нас хуже очистка, хуже растворители, используемые при изготовлении препаратов… Честно говоря, не знаю наших препаратов, которые работали бы лучше западных аналогов. В лучшем случае они не хуже, в худшем – намного хуже. Боюсь, с уходом препаратов проблем только прибавится. Да и опыт это показывает. Если преднизолон исчезнет совсем, умрет много больных. Именно умрет, так как кортикостероиды в случае тяжелых аллергических реакций – это препараты выбора. Но я почему-то уверен, что они все-таки не исчезнут как препараты вообще (речь идет об отмене госзакупки, а в аптеках наверняка останутся), зато появятся российские аналоги. Увы, скептически смотрю на это, потому что насколько хорошими они будут – большой вопрос.
– Уход препаратов с рынка, штрафы за сон на рабочем месте… А еще врачи пьют. Как тут не вспомнить осоловелые и грустные глаза главного героя «Аритмии»?
– Штрафовать в муниципальном учреждении не так просто, как кажется. А спать ночью будут, что бы ты ни делал. Спать – это физиологическая потребность человека. В противном случае люди просто перестанут брать ночные смены и наступит коллапс. Без согласия никто на ночное дежурство назначить не может.
«Борьба со сном на рабочем месте» – это не новость. Она то и дело возникала за время моей службы.
Ну, хорошо, заберете вы кровати, так люди начнут спать на стульях, в клизменной, на кроватях больных, да где угодно. Все равно будут спать.
Но вместо того, чтобы спать в нормальном положении, вытянув ноги, будут ложиться, где придется. Это уж точно отразится на их работе, когда придет время проснуться и стать в строй.
Подобные инициативы – чистой воды показуха. Да и количество дураков всегда зашкаливает. Но в определенных обстоятельствах, увы, дураки чувствуют себя вольготно. И если Государственная Дума принимает идиотские законы, то почему бы Департаменту здравоохранения не проводить идиотские рейды?
Кстати, в моей книге есть один рассказик – «Как Юрий Зусманович в рейды ходил». Это реальная история, которая случилась в 1988 году в одной из московских больниц под Рождество. Главврач решил проверить, а не пьют ли на рабочем месте сотрудники. Выяснилось, что пьют. Главное, сделать с этим ничего нельзя. Если закрыть больницу, то как объясниться потом: почему больницу закрыли, а все сотрудники пьяные? В итоге были очень смешные формулировки выговоров.
– Условия труда не легче, чем были. Тяжелая работа, постоянный стресс, смерть, которая сопутствует профессии… Врачи по-прежнему пьют?
– Практически не пьют. В реанимации не пьют вообще. Пить больше не модно. Да и пьянством такие вещи не снимаются вообще. Это иллюзия. «Раньше почему я такой злой был? Потому что у меня велосипеда не было», – говорил почтальон Печкин. Теперь у каждого врача машина. Ну, как ты пьяным за руль сядешь? Да никак. В восьмидесятые, когда я только начинал работать на скорой, после каждой смены народ кучковался и выпивал. Кто-то шел в пивную, кто-то за углом встречался. Теперь у каждого смартфон. Людям гораздо интереснее посмотреть или почитать что-то в телефоне, а выпивка ради выпивки ушла на задний план. Когда у человека ничего другого, кроме алкоголя, нет, может он так стресс и снимает, хотя состояние алкогольного опьянения совершенно некомфортно. К счастью, в жизни появилось много нового, доступного, куда более интересного. Наконец, люди научились прекрасно общаться без алкоголя.
Если вернуться к «Аритмии», то поведение и предпочтения врача – это утрированная ситуация. Врач пьет в фильме не потому, что он алкоголик, выгоревший на работе, а потому, что находится в токсичных отношениях и не удовлетворен своей жизнью. Это пьянство не как таковое, это крик о помощи: «Обратите на меня внимание». Герой не пьет на работе, не пьет в ситуациях стресса. Он пьет для того, чтобы Катя обратила на него внимание, или в дружеском общении. К образу врача и работе медиков этот факт не имеет абсолютно никакого отношения.
– А что может вас заставить уйти с работы, перейти в стационар? Или вы готовы ради драйва вытерпеть все?
– Если обидит главный врач, тогда уйду, тем более, что я пенсионер. Могу уйти, если заставят. В стационаре с удовольствием поработал бы, потому что люблю живую работу. Но там стало работать очень сложно. Критерии изменились, больных больше. В шоковом зале больницы здоровые мужики от усталости и перегрузки падают. Но знаете, есть же условия, когда человек неизбежно сам скажет: «Стоп, больше не могу». Я сам ушел бы со скорой еще в 2013 году. Тогда и правда невыносимо вдруг стало работать, но появилась наша реанимационная бригада. Для меня в ней работается легко, хотя кому-то может показаться сверхсложно. Один из молодых сотрудников, который пару лет назад появился в нашей бригаде, спустя два месяца сказал, что просто не может так работать. А для меня – лучше места нет, потому что я на своем месте!
Фото: Фома / www.foma.ru