— В издательстве АСТ, в «Редакции Елены Шубиной», скоро выходит ваша книга. Конечно, этого следовало ожидать после огромного успеха ваших постов, но все равно неожиданно и приятно.
— Я очень счастлив, не буду скрывать. Наверное, тут удачный момент сыграл свою роль — сейчас все, что касается врачебной практики, людей остро интересует.
Честно говоря, не ожидал такого успеха, эти посты я просто писал в метро, по пути с работы, в качестве психотерапии. Наверное, стану и дальше писать что-то на стыке нон-фикшн и художественной прозы. Будет успех — хорошо. Нет так нет.
— А кто придумал это смешное, парадоксальное название: «Всё ничего» — вы или редактор?
— Моя жена придумала. С названием я мучился очень долго, а она обратила внимание, что и я, и мой старший брат, тоже врач, повторяем эту фразу по любому поводу. Мы крайне редко говорим, что дела хорошо или плохо, от нас можно услышать: «Всё ничего». Это отражает нашу жизнь во время эпидемии, такие парадоксальные колебания маятника, и прекрасно подходит для названия. Мои варианты были ужасны, не буду повторять.
— В этой книге — только то, что вы последнее время публикуете в фейсбуке?
— Писать короткие истории я начал давно, вот сейчас даже перевожу их на английский. Это небольшие грустно-смешные сюжеты из жизни и медицинской практики, про врачей, про пациентов, семью, друзей, коллег. Читал все это знакомым, они мне говорили: «Делай книгу!», но кому из начинающих авторов так не говорят? Для настоящей книжки этого, конечно, было недостаточно.
А потом в нашу жизнь пришел ковид, я начал вести записи, и эти ранние истории неожиданно тоже встали на место. Появилась идея, как их скомпоновать в единую смысловую линию, чтобы предыдущие жизненные наблюдения постепенно переходили в дневник пандемии. Книга состоит из двух неравных частей, они разные и стилистически, и по темпу, но, мне кажется, это оправданно.
«Случился настоящий ураган»
— Можно сказать, что жизнь раскололась на «до» и «после» пандемии, или я драматизирую?
— Вы совсем не драматизируете. Несомненно, нас ждет совершенно другая действительность. Я в свое время очень увлекался жанром постапокалиптического романа. Как, например, книги Курта Воннегута. Мы с друзьями даже организовали постапокалиптический книжный клуб и советовали друг другу, что почитать. У меня в голове целая библиотека текстов про жизнь после ядерных взрывов и вирусных эпидемий. В разгар нынешней пандемии мой опыт наложился на эти книги — ощущения были довольно жуткие.
Конечно, это все игра воображения, человечество не вымрет, вирус не собирается нас уничтожать, это противоречит его интересам. И цивилизация сохранится, и мы не превратимся в разрозненные поселения, воюющие друг с другом. Но психологический отпечаток для многих останется навсегда, слишком велики потери. Очень много людей умерло. Но как общество мы никуда не денемся, просто, видимо, сильно изменимся.
Евгений Пинелис
— А лично для вас как врача что изменилось?
— Медики всегда живут от эпидемии к эпидемии. Я слушал истории людей, практиковавших в 80-е, во время эпидемии ВИЧ, когда никто вообще не понимал, что это за вирус, как он передается, врачи заражались. Была эпидемия H1N1, во время которой я уже работал, были другие коронавирусы.
Не так давно мы ждали Эболу, но в Америке ничего не случилось, беда так и осталась в Западной Африке. Теперь и мы дождались своей эпидемии.
Честно говоря, я довольно долго, как и многие, преуменьшал опасность, надеялся, что пронесет. Думал, будут, конечно, отдельные пациенты. Но того, что случилось, никто не ожидал. У нас в Нью-Йорке так с ураганами. Ждем чего-то ужасного, а все кончается сильным дождем и ветром. А бывает, что никто не паникует — и вдруг наступает стихийное бедствие, электричество вырубает на недели.
Сейчас случился настоящий ураган. Было тяжело и страшно, жизнь шла на адреналине. Несколько недель из-за работы и стресса я почти не спал. Все заканчивается потихоньку, и у меня сейчас состояние огромной усталости.
Смерть становится обыденностью. Из блога Евгения Пинелиса
«…Мы вошли в новую рутину. Пациентов много, мы жонглируем ими, любое улучшение встречается аплодисментами. Удалось не интубировать в тяжелый седьмой-восьмой день — праздник. Коллеге стало лучше дома или в больнице — торжество.
Отбрасывает назад, к сожалению, чаще. Лекарства продолжают улетать, седативы, вазопрессоры. Никакого четкого ощущения, что что-то работает фармакологически у всех, пока нет. Мне кажется отчеты китайских товарищей верны. В реанимации большинству пациентов будет плохо. Будем бороться за молодых и здоровых и стараться не доводить до ИВЛ, если сможем.
Рутина — это хорошо. В будние дни нас много, работать легче. Разделение на будни и выходные потеряло смысл. Мы приходим каждый день, бреемся из тазика с растопленным снегом, надеваем бывшее в употреблении защитное оборудование и продолжаем. Стараемся удерживаться от рационализации и уважаем автономию пациентов. Мы все еще не отказываем ни в чем в пределах наличия на складе, но все больше и больше семей понимают, что при этой болезни многое бесполезно.
Еще немного о страшном. Я проходил резидентуру в небольшой больнице, смертность там была редкостью. 3–4 человека в неделю на 300 коек. Большинство из умерших были очень пожилыми людьми, которым пришла пора уходить. Я помню, как мой старший резидент плакал вместе с дочерью умершей ночью пациентки. Я понял, что это нормально.
Что меня пугает, смерть пациентов стала обыденностью. Нынешние резиденты даже не понимают, что может быть иначе. Если это продлится долго, мы получим целое поколение врачей с атрофией областей мозга, отвечающих за эмпатию. Думаем о какой-то системе психологической поддержки.
Но все-таки что-то хорошее есть. Этот кошмар не закончился и закончится не сразу, но мы не видим повышения количества тяжелых пациентов с понедельника. Надеюсь, что у других также. Карантин точно работает. Даже наш нью-йоркский. Новая рутина 4–5 новых пациентов на ИВЛ в день сохраняется. Если мы удержимся на этом уровне, мы сможем справиться. Главное чтобы хватило вентиляторов».
«Осталась только жалость к тем, кто заболел или заболеет»
— Вы как-то сказали, что «скоро писать будет не о чем». У вас был экстремальный опыт, не будет ли жизнь казаться после этого пресной?
— Ох, не знаю. Я не был на войне, но, наверное, опыт хоть и с натяжкой, но сопоставим. Да, это яркие, мощные, трагические впечатления, я многому научился, но силы кончились. И я очень хочу, чтобы все это наконец ушло в прошлое. Не думаю, что стал бы проситься на фронт заново.
— А была возможность отказаться и не работать с COVID-19?
— Кто-то, наверное, отказывался, и я их вполне понимаю. Страшно заболеть, заразить престарелых родителей, страшно за семью. Теоретически я тоже мог бы найти другую работу, даже переехать в места поспокойнее, но мне это как-то не приходило в голову. Тем более, подхватить вирус можно даже в городе, даже нося маску. Здесь огромный процент зараженных.
— У вас нет раздражения на людей? Часто они болеют по своей глупости, не соблюдают правил, не носят масок.
— Был момент, когда меня это дико раздражало.
Я шел после смены, и мне казалось, что хуже нет преступления, чем выйти на улицу без маски, подвергнуть риску себя и других, попасть в больницу.
Но сейчас этого нет. Злость тоже отнимает силы. У меня в основном жалость к тем, кто заболел или заболеет, с маской они или без.
— Врачам платят надбавки? У нас вот вроде обещали, но многие относятся к этим обещаниям скептически.
— Говорили про какие-то надбавки от штата всем, кто должен был ходить на работу. Скажем, продавцы в магазинах тоже сильно рискуют, контактируя с большим количеством народа.
А отдельно врачам — с чего бы? Медперсонал в Америке и так получает очень достойные зарплаты, это престижная, уважаемая специальность. А вот в России платить надбавки, возможно, имело бы смысл.
«Интерны работали по 100 часов в неделю»
— Как вы оказались в Америке?
— Я родился в Москве, там же и учился в мединституте. Вся моя семья — врачи, так что выбора особо не было. Я пытался побунтовать немного, но это ничем не закончилось.
А потом брат, тоже врач, с которым мы очень близки, уехал в Америку и стал звать семью. Родители сказали: «Да ну, нам и здесь хорошо». А я подумал — почему бы нет? Пятый курс, надо как-то определяться: то ли в больницу идти, работать, делать себе какое-то имя. То ли… Я был на перепутье. Студенческая жизнь закончилась, взрослая еще не началась. Я не знал толком, чего хочу, — ну и поехал. Приехал, посоветовался с братом, у которого уже была здесь врачебная практика, сориентировался на местности — и решил остаться. Это был 2003 год.
— И все экзамены заново?
— Американская медицинская ассоциация признает дипломы большинства стран, в том числе российские, но надо сдавать лицензионные экзамены, — те же, что сдают американцы. Естественно, им легче, они с самого начала готовятся, а для нас это непривычная система — изматывающие, многочасовые тесты с длинными, путаными вопросами. Но, в общем, никакой дискриминации.
— А как было с английским?
— Я учился в английской спецшколе, читал легко, а вот говорить не очень умел. Но это мне нужно было только на последнем, третьем экзамене, где оценивают твои навыки как врача: осматривать пациента, собирать анамнез и так далее. На подготовку к первым двум экзаменам я потратил 10 месяцев, за это время я нашел себе работу, друзей, стал ходить на вечеринки — короче, разговорные навыки появились. К моменту сдачи третьего экзамена у меня был уже достаточно приличный английский.
— После экзаменов — резидентура? Говорят, в Штатах это ужас.
— Сначала была резидентура по общей терапии — это три года, после чего я пошел еще на три года в резидентуру по пульмонологии и интенсивной терапии. Так что я очень творчески провел шесть лет — в полуобучении, полуработе. Слово резидент — от reside, проживать. Ты фактически живешь в клинике. Резиденты работали в среднем по 80–100 часов в неделю, это и вправду был ужас. Но, когда начинал я, нормы уже пересматривались.
Евгений Пинелис
Случилась печальная история, когда женщина из довольно влиятельной нью-йоркской семьи погибла из-за врачебной ошибки. Была долгая тяжба, расследование, и выяснилось, что виной всему — усталость и перегрузка медперсонала. Очень громкое дело, подключилась пресса, заговорили о реформах. В результате у резидентов стало меньше часов, между ними появились паузы. Когда я был интерном, мог работать не больше 80 часов в неделю и не больше 30 подряд. А раньше резиденты работали по 36 часов через день.
«Умерло небывалое количество людей прямо у меня на глазах»
— И вот теперь вы снова вспомнили, что такое ужас.
— Наши смены по количеству часов не изменились, мы работаем как обычно, ну может быть, на час дольше. Конечно, все обучающие лекции, семинары временно приостановлены. Но сама работа стала гораздо сложнее, много очень тяжелых пациентов.
— К смерти привыкаешь или к ней невозможно привыкнуть?
— Я не испытываю иллюзий относительно смертности человека. Все рано или поздно умирают, и в наши дни это чаще происходит в больнице, чем дома. Но сейчас умерло огромное, небывалое количество людей, прямо у меня на глазах. Для них было сделано все возможное, но есть ситуации, когда уже ничто не может помочь.
Привыкнуть к этому нельзя. Остаются сочувствие, эмпатия — может быть, кто-то умеет их отключать, но я не могу.
Хорошо хоть у нас не было вот этой военной сортировки в условиях нехватки вентиляторов — того, чего мы страшно опасались и чего, к счастью, не произошло.
— Потому что подготовились?
— Да, мы начали заранее, хотя ни в одной стране не смогли толком подготовиться. В медицине уже много лет живут из среднего расчета «столько-то пациентов — столько-то ресурсов». И вдруг количество пациентов идет вверх по экспоненте.
Нам просто повезло, что самые страшные предсказания не сбылись. Я безостановочно смотрел математические модели, где просчитывали в том числе и самые страшные сценарии, с полным коллапсом медицинской системы. Тогда прописывались бы критерии для отказа в лечении, были бы трупы на улицах. Но получилось что-то среднее, и нормальная больница, хоть и на пределе возможностей, но все-таки справлялась. Возможно, наш вирус «выдохся» по дороге, поэтому не бушевал, как в Италии.
— Все боятся второй волны.
— К сожалению, я предполагаю, что какие-то еще волны этого вируса у нас будут, но, надеюсь, они пройдут легче. Вирусные болезни не бывают раз за разом очень жестокими. Есть надежда, что так будет и теперь, хотя наверняка мы ничего про этот вирус не знаем. Вот что, кстати, действительно раздражает. Хотелось бы уже хоть какой-то определенности.
«Больница переполнена, но стало легче». Из блога Евгения Пинелиса
«Начну с хороших новостей — сегодня было всего три консультации и только одно новое поступление с ковид-19 из приемного отделения.
Когда я спустился посмотреть пациентку без ковид-19, но с тромбоэмболией легочной артериии, по старой памяти зашел в ковидную зону (по иронию прежде именовавшуюся «зеленой»). Все равно я был в костюме и респираторе.
Помещение размером где-то 40 квадратных метров с середины марта по середину апреля было заполнено минимум 35, чаще большим количеством лежачих пациентов с подтвержденным или заподозренным ковид-19. В предбаннике к этой комнате находилось еще человек 20, способных сидеть. В тяжелой части было порой невозможно пройти к нужному пациенту. Повсюду стояли каталки, парамедики с безумными глазами пытались найти медсестру или доктора для новоприбывшего, почти всегда кого-то откачивали и кто-то звал на помощь. По дороге к нужному мне пациенту я почти всегда видел кого-то еще, кому скорее всего скоро нужна будет консультация интенсивиста и искусственная вентиляция в течение нескольких часов.
Сегодня в 8:30 утра я прошел через почти пустой предбанник для сидящих пациентов в основную комнату. В предбаннике было два человека, а в лежачей комнате — пять, разведенных подальше друг от друга. Все эти пациенты выглядели достойно, напроситься их консультировать их желания у меня не возникло. Я проверил количество пациентов в 12:30 и там было только девять человек.
Больница все еще переполнена, выписать людей, перенесших эту гадость непросто, мы постоянно получаем новых пациентов, состояние которых ухудшилось в обычных не интенсивных отделениях. Но ничего сравнимого с тем, что было совсем недавно, мы не видим и это — прекрасно…»
«Нет лечения — ни дорогого, ни дешевого»
— Столкнувшись с новой болезнью, врачи и ученые всего мира делятся опытом, ищут решения, помогают друг другу. Многие, как и вы, пишут объяснения для непосвященных. Согласны ли вы с тем, что российские врачи имеют меньше возможностей для погружения в науку?
— Может быть, у меня не совсем показательная выборка, но те, с кем я общаюсь, очень даже в курсе последних достижений. Я только что участвовал в онлайн-семинаре российских реаниматологов, и вопросы, которые там задавались, демонстрировали высокий уровень знаний, информированности, начитанности по этой нашей общей новой проблеме. Возможно, России повезло, что у нее все началось немного позже и можно было пользоваться наработками, которые были в других странах. Но, честно говоря, по степени научной грамотности те, с кем общался, ничуть не отстают от западных коллег.
Вы, главное, не думайте, что в Америке все врачи хорошие. Когда я был интерном и только начинал резидентуру, я очень боялся сделать что-то не то. Однажды задал вопрос старшему резиденту, а он мне говорит: «Да не волнуйся, просто спиши все из старого дневника за вчерашний день». В Америке вся система устроена так, что врач должен учиться всю жизнь, но всегда есть способы «не париться». Существуют программы, в которых, просто щелкая мышкой, можно набирать специальные обучающие баллы для подтверждения квалификации, а потом сидеть себе спокойно, стагнировать и получать огромные деньги. Такие доктора есть в Америке, России, где угодно.
— Каково вам работать в системе, которая — так, по крайней мере, нам о ней рассказывают в книгах и фильмах — гарантирует качественное медицинское обслуживание только состоятельным людям? Вы сталкивались с ситуацией, когда к вам привозят человека, а его страховка не покрывает лечение?
— Слухи о недоступности американского здравоохранения сильно преувеличены. Я работаю в Safety Net Hospital, который лечит всех. Если сюда попадет человек с сердечным приступом, то ему сначала окажут помощь, потом будут говорить о деньгах. Мы делаем все необходимые процедуры, находим оптимальные схемы лечения, а если это какая-то болезнь, требующая оборудования, которого у нас нет, то мы отправляем людей в другие больницы. И там меня всегда спрашивают про состояние больного, а не про его финансы.
При этом медицинские счета являются частой причиной банкротств, потому что если у человека есть хоть какая-то возможность заплатить, то придется платить, пусть и в рассрочку. Но если у него с деньгами совсем туго, то есть множество фондов, которые готовы помочь.
— Я слышала истории про людей, заболевших COVID, которых вылечили и выписали домой с такими счетами за лечение, что им не расплатиться.
— Ну это вряд ли. Сейчас не стоит так остро вопрос цены лечения, потому что его нет — ни дорогого, ни дешевого. Вот только что разрешили этот ремдесивир многострадальный, как раз вовремя, когда все идет на убыль. В принципе ничего дорогого мы не делали. Что касается самой койки, то это дорого, но, как я говорил, никакой катастрофы не случилось. Они были для всех, в том числе и для тех, кто не мог платить.
Про героев и супергероев. Из блога Евгения Пинелиса
«Самым героическим, что я сделал до эпидемии ковид-19, была драка с моим одноклассником — Кирой Матюшенко. Ну то есть я так это называл. Кирилл выступал за сборную Высшей школы милиции по смешанным единоборствам, проходя довольно далеко в турнирной таблице межвузовских соревнований. Так что результат этого противостояния был предрешен. Когда друзья спросили, что произошло, Кира ответил: «Я не знаю, что он мне говорил, но уверен, что это были гадости». Вероятно он был прав. Мы потом помирились, конечно. После семьи, нет ближе людей, чем те, с кем хулиганил в 15 лет. Через год после нашей эпической схватки я уехал. А через несколько лет Кирилл умер. Уснул и не проснулся.
Я вообще-то представитель очень мирной специальности. Я работаю в терапевтической интенсивной терапии. Конечно, бывает я кричу резиденту или медсестре, что сердце сейчас остановится и часто принимаю участие в малоконтролируемом хаосе, который представляет собой критическая ситуация в реанимации, но это скорее выглядит прикольно. Ничего невероятного или геройского там нет.
Я практически не имею дело с ножевыми и огнестрельными ранениями, автокатастрофами и сочетанными травмами. Раньше именно это казалось мне страшным героизмом. Когда я работал в центре, куда поступали всевозможные повреждения, я чувствовал себя неловко, забирая какой-нибудь сепсис к себе в терапию и глядя, как хирурги разбираются с жертвами катастроф. Все эти дренажи, гемостазы, крики и капли крови на щитках, защищающих глаза, казались намного более крутыми, чем моя попытка определить идеальную антибиотико и кардиоподдерживающую терапию.
Так что жил я себе мирной жизнью. Лечил сепсис и дыхательную недостаточность, всякие тромбоэмболии и кровотечения (очень важно их не путать).
И вот начался ковид. Начался он довольно спокойно. Первая пациентка с дыхательной недостаточностью была пожилой и с кучей болезней. Как и следующий пациент. А потом был пациент вообще без анамнеза, но 55 лет. Он сгорел за пять дней, не отвечая ни на какие лечения и способы ИВЛ. Тогда я еще мог запоминать. Потом появился пациент 44 лет, пациентка 29, 32… Беременные пациентки. Все на вентиляторе, улучшающиеся со скрипом. И совсем не все. Тогда мне стало страшно.
Не так, как в потасовке с Кирой, но очень неприятно. Собственно в этот момент и появилась военная лексика в моих постах. Поездки в метро, где я писал и до сих пор пишу большую часть постов оптимизма не добавляли. Я был уверен, что я заражусь. Каждая ручка двери превратилась в угрозу. Страшно было заразить семью. Страшно было еще и за мир. Было видно, что Нью-Йорк скатывается в социальный ад. Мы как раз тогда узнали об этих десятках тысяч детей, которые зависят от школы в плане питания и приюта от непогоды. То есть, мы про них знали, но не ожидали этих безумных цифр. Одним словом, за отрицанием февраля пришла какая-то комбинация ужаса и депрессии.
Все это время в комментариях говорили о геройстве. Слали ангелов этих усталых в хирургических спецовках. Жутковатый на самом деле образ, я все-таки планировал выжить. <…> Теперь, когда все понемногу успокаивается у нас, а супергеройство двигается в Массачусетс и Пенсильванию, Москву и Санкт Петербург, я решил про это написать.
Никаких героев среди нас нет. Никто не делает ничего, что не было бы описано в их контрактах. Там обычно описываются условия работы и оплата. Врачи имеют дело с инфекциями постоянно и почти в любой специальности. Наверняка бывает, что заражаются. Работавшие в начале и середине 80-х фактически плавали в ВИЧ-инфекции, не зная даже приблизительно, что это за странная штука. И кололись, спасая пациентов, иногда заражались. Ничего из этого не геройство, обычная работа…»
«Вас лечили неправильно? Скажите, как правильно»
— Вы писали, что врачей сегодня героизируют, но маятник может качнуться в другую сторону.
— Еще и качнется. Это не только российский любимый спорт — обвинять врачей во всех смертных грехах. И пресса будет искать какие-то жареные факты, но уже с другой стороны. Это сейчас нам рассказывают героические истории про то, как люди работают на пределе, а потом начнут писать про некомпетентность, ошибки и прочее.
— Появится какой-то неленивый человек, который обвинит врачей в том, что они плохо лечили его любимую тетушку, и подаст в суд?
— Предъявлять претензии, что кого-то лечили неправильно, можно. Но вы тогда скажите, как правильно. Этого же пока никто не знает.
Моя специальность — дыхательная недостаточность, она была обычно у всех моих пациентов. Но при этом заболевании дыхательная недостаточность проявляется совсем иначе. Ничего такого мы раньше не видели. Совершенно новые паттерны. Только 5 или 6 апреля вышла работа известного итальянского реаниматолога, доктора Готтинони, где он их впервые описал. Представляете?
За несколько дней до момента достижения штатом и городом Нью-Йорк пика использования всех медицинских ресурсов, когда открывалась одна реанимация за другой, когда изыскивались последние резервы, — вот только в этот момент появилось первое, далеко не полное описание того, с чем мы имеем дело. А уж никакой подтвержденной терапии и в помине не было. Я постоянно спорил с людьми, которые говорили: «Ну почему вы не дадите всем то, почему не дадите это?»
— Вы очень хорошо объясняли, что издержки от такой непроверенной терапии могут превысить пользу, к ней можно прибегать, только когда либо пан, либо пропал.
— Да, но все равно никто не верит. Самым тяжелым пациентам, под наблюдением, с мониторингом мы давали какую-то рискованную, неподтвержденную терапию. Но давать ее всем, учитывая, что болезнь, скорее всего, не разовьется, — это неоправданный риск.
То есть мы действовали в ситуации абсолютного незнания, так что вряд ли будут какие-то судебные разбирательства. Да и необязательно маятник качнется в противоположную сторону, он может остаться посередине.
Я по-прежнему считаю, что работать врачом в это время — не большее геройство, чем работать в магазине.
— Была ли в вашем «ковидном» опыте смерть, которую невозможно забыть?
— Я всегда помнил всех моих пациентов, которые умерли, но я не помню всех, кто умер в эти безумные ковидные дни.
Мне запомнился один человек, который умер в реанимации. Он был доставлен в таком состоянии, что пришлось его сразу поместить на ИВЛ. У него были при себе документы, мы знали его имя и возраст, но родственников так и не нашли. При этом он не выглядел как бродяга, у него явно должны были быть родные. Но он умирал совсем один, никто из его близких об этом не знал.
Хотя этот опыт прощания по видео еще ужасней. Когда мы видим, что ситуация идет к печальному исходу, мы даем человеку собраться с семьей, поговорить. Очень редко в этих ситуациях бывает агрессия или злость по отношению к врачу (хотя потом все равно бывают иски). Обычно это слезы, объятия, благодарности. Но чтобы рядом не было никого из близких, чтобы люди, умирая, прощались по фейстайму… Как-то это дико и неправильно.
— У вас в Америке были самоубийства среди врачей?
— Один случай был, но подробностей я не знаю. Зато знаю, что много случаев алкоголизма после всего этого, да и не только среди врачей. Очень трудно справиться со стрессом, всем приходится искать какие-то выходы, какие-то допинги, которые разрушают. Но лично мне очень помогало то, что я мог писать. Мне удалось выйти из этой истории относительно неповрежденным.
